過(guò)度診斷：什么是，什么不是

翻譯/柳芳超 劉玨 校對(duì)/劉民

在莎士比亞著作《皆大歡喜》中，羅莎琳德在要嫁給奧蘭多時(shí)提出“那么，好的東西會(huì)嫌太多嗎”？這個(gè)問題僅僅是一種反問——她認(rèn)為不能對(duì)好東西過(guò)度享用。然而，盡管俗套，一個(gè)人有時(shí)候就是會(huì)過(guò)度享用。在醫(yī)療保健領(lǐng)域更是如此，目前已被稱為“過(guò)度醫(yī)療”1。盡管它容易和“過(guò)度用藥”相混淆，更好的說(shuō)法應(yīng)該是“過(guò)度醫(yī)療保健”。它的內(nèi)容包括對(duì)無(wú)癥狀個(gè)體的過(guò)度篩查、對(duì)有癥狀患者的過(guò)度檢查、對(duì)生物標(biāo)志物過(guò)度依賴、過(guò)多的疑似病例、過(guò)度診斷，這些都常會(huì)導(dǎo)致過(guò)度治療，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致那些昂貴的但療效欠佳的藥物迅速被批準(zhǔn)上市，還會(huì)導(dǎo)致過(guò)多的不良反應(yīng)，以及過(guò)多的不恰當(dāng)監(jiān)測(cè)。而且過(guò)度醫(yī)療背后往往意味著微效的醫(yī)療。

“過(guò)度診斷”這個(gè)舊詞一直用來(lái)指代一組有嚴(yán)格定義的術(shù)語(yǔ)。盡管這個(gè)詞可以最早追溯到1955年2，但至今仍然很難有一個(gè)滿意的定義。

大體而言，過(guò)度診斷是指通過(guò)識(shí)別永遠(yuǎn)不會(huì)造成傷害的問題或者通過(guò)擴(kuò)大疾病的定義，對(duì)日常的生活體驗(yàn)進(jìn)行醫(yī)療，從而把人不必要地視為患者。

過(guò)度診斷常由兩個(gè)原因引起：過(guò)度檢查與過(guò)度定義疾病。盡管過(guò)度診斷的形式千變?nèi)f化，但其引起的后果是一樣的，最終都會(huì)導(dǎo)致更多的危害而非收益。對(duì)于過(guò)度診斷定義的困惑會(huì)阻礙我們尋找解決辦法，在此，我們旨在界定出究竟什么行為屬于過(guò)度診斷，什么行為不屬于過(guò)度診斷。

什么是過(guò)度診斷

過(guò)度檢查（Overdetection）指的是檢查出那些永遠(yuǎn)不會(huì)造成傷害的異常。這些異常有的不會(huì)進(jìn)展，有的在人的生命周期內(nèi)不會(huì)引起癥狀或危害，有的也可能自愈3。高分辨率診斷技術(shù)的過(guò)度使用會(huì)增加過(guò)度檢查的風(fēng)險(xiǎn)，比如，高分辨率的CT血管造影可以用于鑒別小的亞段肺動(dòng)脈栓子，但后者其實(shí)無(wú)需治療4。

先進(jìn)的自我檢測(cè)技術(shù)的涌現(xiàn)、更容易獲得的檢測(cè)、有時(shí)有商業(yè)的驅(qū)動(dòng)等，都會(huì)加劇過(guò)度檢查的發(fā)生。你進(jìn)行的檢查越多，就越有可能被檢查出“疾病”5-6。尤其是在幾乎沒有證據(jù)表明早期檢查能夠提高患者結(jié)局的情況下，過(guò)度檢查就顯得更加不合理。以韓國(guó)的甲狀腺癌為例。從1999至2008年，韓國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病率提高了6.4倍7，但是其中95%的患者腫瘤都很小（小于20mm），而且這些病患主要都是通過(guò)篩查被檢查出來(lái)的7。而在同一時(shí)期，甲狀腺癌的病死率卻依舊穩(wěn)定7。運(yùn)用高級(jí)的成像技術(shù)也會(huì)造成過(guò)度檢查，常常發(fā)現(xiàn)偶發(fā)瘤——主要是指與常規(guī)檢查目的無(wú)關(guān)的意外發(fā)現(xiàn)的異常，比如本是針對(duì)肺結(jié)節(jié)的胸部CT隨訪檢查，卻可能會(huì)發(fā)現(xiàn)小的腎上腺腺瘤。無(wú)論是由于什么原因引起的，過(guò)度檢查都是一個(gè)問題，因?yàn)槲覀儫o(wú)法預(yù)知哪種異常可能會(huì)發(fā)生進(jìn)展。流行病學(xué)證據(jù)表明，盡管早期的癌癥或較小腹部主動(dòng)脈瘤大量增加，而進(jìn)展期患者或死亡患者卻并未出現(xiàn)相應(yīng)減少，這可以作為由于過(guò)度檢查所造成的過(guò)度診斷的信號(hào)8-9。

過(guò)寬的疾病定義（Overdefnition）常通過(guò)兩種方式表現(xiàn)：一種是盡管并沒有證據(jù)表明改善該危險(xiǎn)因素能夠讓患者生活質(zhì)量提高，卻降低了危險(xiǎn)因素的診斷門檻；另一種是擴(kuò)大了疾病的定義，把更多癥狀不清或只有輕微癥狀的人群判定為患者。降低門檻的例子包括改變高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從收縮壓高于150 mmHg降低到高于130mmHg。把具有危險(xiǎn)因素判定為患病，或?qū)⒁晕ｋU(xiǎn)因素作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病門檻降低，都會(huì)大幅增加很多疾病的患病率，如糖尿病前期患者的大量出現(xiàn)就是一個(gè)例子10。根據(jù)新定義進(jìn)行判斷，這些“新”患者與按照舊定義診斷的患者相比，風(fēng)險(xiǎn)更低。由于過(guò)度檢查所致的過(guò)度診斷引起的不良后果，包括給患者標(biāo)簽化和提供低效治療，這種治療只能讓患者獲得微小收益，但卻會(huì)造成嚴(yán)重的生理、心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)上的不良后果。

夸大宣傳（Overselling）是推廣過(guò)寬的疾病定義的潛在手段。夸大宣傳表現(xiàn)在把所謂的疾病描述成一種讓大部分人難受卻又時(shí)時(shí)發(fā)生的經(jīng)歷。比如，大部分人都經(jīng)歷過(guò)睡眠障礙、情緒低落、難以集中注意力。過(guò)分宣傳就是要模糊異常與正常的界限，所以具有輕微癥狀的人會(huì)被診斷出疾病，輕微的癥狀也會(huì)被發(fā)現(xiàn)。對(duì)于少部分人來(lái)說(shuō)，這些癥狀是嚴(yán)重的，或是讓人難以忍受。但是對(duì)于大多數(shù)人，這些癥狀輕微且短暫。然而，前者可能通過(guò)診斷與治療而獲益（本例中是指失眠、抑郁、注意缺陷多動(dòng)障礙），但后者顯然不會(huì)。兜售疾病（Disease mongering），作為一個(gè)俗語(yǔ)，是指擴(kuò)大不準(zhǔn)確的疾病范圍來(lái)多賣藥品的行為（注意：診斷可能能夠幫助那些有嚴(yán)重癥狀的人）。兜售疾病一直是在市場(chǎng)營(yíng)銷中占有主導(dǎo)地位的核心策略，他們常常宣傳諸如老年性低睪酮、不寧腿綜合征、暴飲暴食、成人注意缺陷多動(dòng)障礙、慢性干眼病、睫毛過(guò)短等概念。

過(guò)度診斷與過(guò)度檢查也非同一概念。過(guò)度檢查（有時(shí)也稱為過(guò)度檢測(cè)、檢查濫用）可能會(huì)提高過(guò)度診斷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)與過(guò)度檢查的程度成比例增加。例如，醫(yī)療活動(dòng)中前列腺特異性抗原（PSA）的檢測(cè)次數(shù)與前列腺癌的發(fā)病率相關(guān)11，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)的診斷為癌癥的男性患者數(shù)與PSA的檢測(cè)次數(shù)有關(guān)。不管PSA檢測(cè)數(shù)量多少，不同診所的前列腺癌病死率相似，這表明開具PSA檢測(cè)的全科醫(yī)生也常常會(huì)對(duì)男性患者的前列腺癌過(guò)度診斷12。

過(guò)度診斷不是誤診，但是有時(shí)候其與誤診的界限模糊。明確的誤診就是診斷錯(cuò)誤。比如，一個(gè)男孩無(wú)法在課堂上集中精力并伴有搗亂行為，然而結(jié)果證明，這是一例閱讀困難的病例，而非注意缺陷多動(dòng)障礙。更加典型的例子常發(fā)生在癌癥患者當(dāng)中，那些過(guò)度診斷為癌癥患者可能被誤診為進(jìn)展期的癌癥而接受治療。因?yàn)槟[瘤病理判斷在診斷的時(shí)候只是一個(gè)簡(jiǎn)單判斷，不足以完美地鑒別出過(guò)度診斷的癌癥（比如，一個(gè)Gleason分級(jí)的前列腺癌會(huì)進(jìn)展，另一個(gè)同樣級(jí)別的腫瘤可能就不會(huì)）。如果新的生物標(biāo)志物、基因或者抗體可以幫助腫瘤病理學(xué)作出完美的判斷，那么對(duì)于不會(huì)進(jìn)展的癌癥診斷可能就是一種誤診，而非過(guò)度診斷。

什么不是過(guò)度診斷

過(guò)度診斷不是假陽(yáng)性結(jié)果。假陽(yáng)性是指經(jīng)進(jìn)一步檢查不是疾病的異常。在過(guò)度診斷中，病理異常滿足公認(rèn)的病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但是被診斷的疾病不一定會(huì)引起癥狀或死亡。有少數(shù)報(bào)道，女性乳房X線顯示有病變并行乳房切除，但最后在切除組織中并未發(fā)現(xiàn)癌組織的（例如，檢測(cè)結(jié)果是假陽(yáng)性）。這些婦女并不屬于過(guò)度診斷，而是過(guò)度治療。

無(wú)論是非必須的治療還是過(guò)激的治療，過(guò)度診斷與過(guò)度治療都是不同的。過(guò)度診斷通常會(huì)引起過(guò)度治療，但并非次次如此。過(guò)度治療常發(fā)生在有科學(xué)證據(jù)表明對(duì)確診的病例使用此療法不能夠使患者獲益的時(shí)候。比如，兒童中耳和成人支氣管的感染常常能夠被正確地診斷，但是卻用無(wú)效的抗生素治療。由于造成過(guò)度治療的原因與解決方案的不同，因此區(qū)分過(guò)度治療是由于缺乏證據(jù)引起的還是由過(guò)度診斷引起的，是非常重要的。

結(jié)論

現(xiàn)代醫(yī)療保健中過(guò)度診斷是危害最大、耗費(fèi)資源最多的問題之一。盡管過(guò)度診斷與過(guò)度治療的概念不同，但過(guò)度診斷通常會(huì)引起一連串的過(guò)度治療。為了預(yù)防和最大限度地減少過(guò)度診斷，我們需要更多有關(guān)疾病自然史方面的研究，需要對(duì)早期、微小或可疑的異常進(jìn)行長(zhǎng)期觀察研究，需要診斷語(yǔ)言的研究，需要對(duì)過(guò)度診斷的已知驅(qū)動(dòng)因素的干預(yù)性研究，也需要如何讓患者參與診斷策略制定方面的研究。并且我們要確保新的疾病定義是基于證據(jù)制定的13，而非由經(jīng)濟(jì)利益所驅(qū)使14。

明確什么是過(guò)度診斷和什么不是過(guò)度診斷至關(guān)重要，所以應(yīng)將更多的注意力與資源向預(yù)防過(guò)度診斷傾斜。