《國際睡眠障礙分類》(第三版)慢性失眠障礙的診斷標準

美國睡眠醫學會 主編解放軍空軍總醫院睡眠中心 高和，等翻譯

由美國睡眠醫學會主編的《國際睡眠障礙分類》(第三版)已經由人民衛生出版社出版，為方便臨床醫生使用，本文僅摘出部分內容作為臨床醫生參考。

1 慢性失眠的相關編碼

ICD-9-CM編碼：307.42 ICD-10-CM編碼：F51.01。

2 別名

慢性失眠(Chronic Insomnia)、原發性失眠(Primary Insomnia)、繼發性失眠(Secondary Insomnia)、共病性失眠(Comorbid Insomnia)、睡眠起始和維持障礙(Disorder of Initiating and Maintaining Sleep)、兒童行為性失眠(Behavioral Insomnia of Childhood)、睡眠起始相關障礙(Sleep-onset Association Disorder)，環境限制性睡眠障礙(Limit-setting Sleep Disorder)。

3 診斷標準

必須滿足A-F：

A.患者主訴，或由患者家長或照護者發現，以下一項或多項癥狀：

1)入睡困難。

2)睡眠維持困難。

3)比期望的時間早醒。

4)在適當的作息時間拒絕就寢。

5)無父母或照護者干預時，入睡困難。

B.患者主訴，或家長或照護者發現，存在以下一項或多項與夜間睡眠困難相關的癥狀：

1)疲勞/不適。

2)注意力、專注力、或記憶力受損。

3)社會、家庭、職業功能受損，或學業表現下降。

4)情緒不穩/易激惹。

5)白天嗜睡。

6)行為問題(如多動、沖動、攻擊性行為)。

7)積極性、精力或動力(initiative)不足。

8)增加發生錯誤/事故的傾向。

9)對睡眠關注或不滿意。

C.睡眠/覺醒困難主訴不能單純以睡眠機會不充足(如分配了充足的睡眠時間)或睡眠環境不佳解釋(如環境安全、黑暗、安靜、舒適)。

D.睡眠紊亂和相關日間癥狀出現每周至少3次。

E.睡眠紊亂和相關日間癥狀持續至少3個月2。

F.睡眠/覺醒困難不能以另一種睡眠疾病更好地解釋。

4 注釋

1)各年齡段均可出現睡眠起始困難、睡眠維持困難或早醒。在適宜作息時間抗拒上床睡眠和沒有家長或照護者干預下難以獨自入睡的情況多見于兒童和由于嚴重功能受損需他人照護的老年人(如癡呆患者)。

2)某些慢性失眠患者可能在幾年內反復出現持續數周的睡眠/覺醒困難，而每次癥狀持續尚未達到3個月的時間標準。鑒于這類患者在一段時間內持續出現間斷睡眠問題，此時也應診斷慢性失眠障礙。

3)對于某些規律使用催眠藥物的患者可能在服藥期間睡眠較好，不滿足失眠障礙的診斷標準。而一旦停藥，這些患者可能符合以上診斷標準。對于這類患者特別是明顯擔心停用催眠藥物不能睡眠的，可以適用本診斷。

4)某些其他共存疾病，如慢性疼痛綜合征(Chronic Pain Disorders)或胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease，GERD)可能導致的睡眠/覺醒困難。如果這些疾病是明確引起睡眠問題的唯一原因，不應再診斷失眠障礙。不過，多數情況下，這些慢性疾病并不是引起失眠的唯一原因。是否需要單獨診斷失眠障礙，關鍵在于以下決定因素：“直接由共存疾病因素導致的睡眠問題出現多長時間(如疼痛或GERD)?”或者“無共存疾病時是否也有睡眠/覺醒困難？”“是否持續存在認知或行為因素(如負性期望、條件性覺醒、睡眠習慣不良)，提示失眠病程存在自發方面的因素？”如果不能證實患者睡眠/覺醒困難完全由現有疾病所導致，并且可以從睡眠/覺醒困難的治療中獲益，則需要診斷慢性失眠障礙。

5 臨床亞型

在ICSD-2分類列出原發性失眠的多種亞型，具體如下：

心理生理性失眠(Psychophysiological Insomnia)特點是覺醒程度提高，形成的阻睡聯想導致失眠。此類患者通常在自家的睡眠環境內很難入睡，但是更換到陌生睡眠環境后或不關注入睡時反而容易入睡。同時存在對睡眠過分關注、擔憂，認知和軀體覺醒水平增高(特別是就寢時間)。

特發性失眠(Idiopathic Insomnia)特點為自嬰兒或兒童起即出現長期入睡困難。目前認為此病無明顯誘因，在嬰兒期或兒童期起病，癥狀終生持續，無緩解期?？紤]發病早、穩定、終身病程，認為本病存在遺傳決定因素，或大腦的睡眠或覺醒系統存在認知失常。尚未發現與此觀點一致的基因標志物或神經系統病理改變。

矛盾性失眠(Paradoxical Insomnia)又稱為睡眠狀態感知錯誤(Sleep State Misperception)?；颊咴V說的睡眠紊亂的嚴重程度與客觀檢查記錄的睡眠紊亂程度不一致。這種類型的失眠患者有嚴重低估自己的實際睡眠時間的傾向。實質上，他們將許多實際的睡眠時間感知成清醒。盡管標準多導睡眠監測顯示患者睡眠結構大致正常，但仍然抱怨存在其他類型失眠障礙常見的睡眠/覺醒癥狀。一些應用神經成像或睡眠腦電圖光譜分析技術的研究提示患者睡眠/覺醒調控系統有改變，該發現可能解釋主觀睡眠感覺和客觀睡眠檢查不一致的原因。

睡眠衛生不良(Inadequate Sleep Hygiene)患者的一些日常生活行為可能不利于維持高質量睡眠和保持白天警覺性。此類患者的睡眠/覺醒困難是由某些不良行為所致，如白天小睡，睡眠/覺醒作息時間多變，臨睡前習慣使用擾亂睡眠的物質(咖啡、尼古丁、酒精)，在床上或起居室進行過多的活動，經常在床上進行與睡眠無關的活動，無法保證舒適的睡眠環境。

兒童行為性失眠(Behavioral Insomnia of Childhood)可能與父母或照護者對兒童的睡眠訓練或環境限制不佳有關。此類疾病的亞型如下：入睡關聯型(Sleep-onset Association Type)，兒童需特定刺激、物品、環境方可啟動睡眠或者醒來后再次入睡，否則難以啟動睡眠。環境限制型(Limit-setting Type)，因照護者提供的環境限制不當導致就寢時間延遲和拒絕入睡。第3種亞型是混合型(Mixed Type)，特點為睡眠啟動困難和拒絕上床。

DSM-IV-TR和ICSD第2版同樣列出了多種所謂的繼發性失眠，即由于共存的原發疾病或各種致病條件導致的繼發性失眠，具體如下。

精神障礙導致的失眠[Insomnia Due to(Another)Mental Disorder]是由于精神障礙導致或繼發的失眠癥狀。失眠是心境障礙和焦慮障礙患者的常見癥狀。很多精神分裂疾病和第二軸(II)(人格)障礙的患者普遍存在睡眠紊亂。如果懷疑患者為此類失眠，失眠病史應符合精神障礙引起的繼發癥狀的表現。

軀體疾病導致的失眠[Insomnia Due to(a)Medical Condition]是由于軀體疾病導致或繼發的失眠癥狀。和精神障礙一樣，很多軀體疾病可伴失眠表現，尤其是涉及疼痛不適、活動障礙和呼吸障礙的疾病。如果懷疑患者為此類失眠，病史應符合軀體疾病繼發的失眠癥狀的表現。

藥物或物質導致的失眠(Insomnia Due to Drug or Substance)因為藥物或物質的使用或戒斷而導致或繼發的失眠。很多處方藥、非處方藥、街頭毒品和其他物質在使用期間或戒斷時會出現睡眠紊亂?？紤]到這些效應，失眠的主訴可以出現在這些物質使用或停止使用期間。對于這些擬診藥物或物質引起的失眠障礙患者，從病史中就已經確認失眠是藥物或物質使用引起的繼發性癥狀。

雖然這些亞型各有特點，但是在臨床實踐中很難將他們截然區分。很多所謂原發性失眠的某些特征，如條件性覺醒、睡眠衛生不良等在多數失眠患者中普遍存在，從而增加了具體分型的難度。

6 鑒別診斷

睡眠時相延遲障礙(Delayed Sleep-wake Phase Disorder)相鑒別。后者的睡眠起始困難是由于個人內源性晝夜節律比較實際需要的睡眠作息時間延遲所致。只要臥床和起床時間明顯早于內源性晝夜節律和不能與內在時相同步，就會出現睡眠起始困難和睡眠時間縮短。然而，一旦在與內源性時相同步的時段內睡眠，此類患者即可恢復正常的入睡時間和睡眠時長。

睡眠不足綜合征(Insufficient Sleep Syndrome)相鑒別。由于日間工作安排過多，或者夜間娛樂或社交活動，人們會刻意主動延遲就寢時間，導致白天過度嗜睡、疲勞和夜間睡眠時間減少。如果條件允許，此類人群可正常啟動和維持睡眠，并獲得足夠的睡眠時長。慢性失眠障礙的患者即使條件允許，仍然會出現清醒時間過長和睡眠時間較少。此外，慢性失眠障礙通常不伴日間過度嗜睡和刻意的白天小睡，而主動睡眠剝奪者常伴這些癥狀。

睡眠呼吸暫?；虿粚幫染C合征。確立慢性失眠障礙的診斷需滿足：①失眠癥狀的出現及其發展較共存睡眠障礙的其他癥狀有其獨立性；或者②并存的其他睡眠障礙經合理治療后，其他癥狀顯著改善，但失眠癥狀仍然存在。如果治療并存的其他睡眠障礙后失眠癥狀得以改善，則不能診斷為慢性失眠障礙。

[1]American Academy of sleep medicine,高和主譯.國際睡眠障礙分類(第三版)，人民衛生出版社，2017.