慢性肝病的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與治療*

王艷欣綜述，于紅衛(wèi)，朱躍科審校

肝臟是體內(nèi)最主要的物質(zhì)與能量代謝器官，它在在糖、脂類(lèi)、蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素、激素等物質(zhì)代謝中起著重要作用。當(dāng)各種原因造成肝臟損傷后，機(jī)體的物質(zhì)能量代謝將發(fā)生明顯變化。因此，肝病患者容易并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)65%～90%[1]。研究還顯示[2]，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率和嚴(yán)重程度與肝病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，并對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生影響。雖然肝病營(yíng)養(yǎng)不良引起了國(guó)內(nèi)外業(yè)界的注意，但有關(guān)肝病營(yíng)養(yǎng)不良的本質(zhì)問(wèn)題尚認(rèn)識(shí)不夠、缺乏統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)與支持措施難以量化評(píng)估。針對(duì)這些問(wèn)題，本文就營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估方法、常見(jiàn)肝病營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)治療進(jìn)展做一綜述，希望對(duì)肝病的臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有所啟示。

1 常用的幾種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法

主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)（Subjective global assessment，SGA）是目前最常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法之一。SGA提供了一個(gè)系統(tǒng)化的方法來(lái)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，被歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（European society of parenteral and enteral nutrition，ESPEN）推薦使用，評(píng)估內(nèi)容包括：近期體重變化、飲食結(jié)構(gòu)、消化道癥狀、生理功能狀態(tài)、個(gè)體營(yíng)養(yǎng)需求。優(yōu)點(diǎn)是采用問(wèn)卷的形式進(jìn)行評(píng)估，簡(jiǎn)單易行而經(jīng)濟(jì)，易于在臨床中推廣使用[3]。此外，SGA通過(guò)計(jì)算近期體重增減，降低了腹水對(duì)失代償期肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的影響，因此能夠較客觀的反應(yīng)體重變化[4]。缺點(diǎn)是很大程度上SGA依賴(lài)于評(píng)價(jià)者對(duì)相關(guān)指標(biāo)的主觀判斷，影響了準(zhǔn)確性，同時(shí)需要評(píng)價(jià)者有一定的臨床基礎(chǔ)。

人體組份測(cè)量法（Body composition assessment，BCA）是ESPEN推薦的另一種常用方法。測(cè)量指標(biāo)包括：上臂肌圍（Mid-arm muscle circumference，ACMC）、上臂圍（Mid-arm circumference，MAC）、肱三頭肌的皮膚褶皺厚度（Triceps skin fold thickness，TSF）。優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，不受肝硬化患者腹水及下肢水腫的影響，易于在臨床中使用。缺點(diǎn)是重復(fù)性差，受測(cè)量部位水腫等多種因素影響。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）是ESPEN推薦使用的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，不但可用于評(píng)估病人是否存在營(yíng)養(yǎng)不良，而且可以預(yù)測(cè)發(fā)展為營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。包括以下4個(gè)方面：體重指數(shù)（Body mass index，BMI）、近期體質(zhì)量變化、膳食攝人情況、疾病嚴(yán)重程度。2004年起，我國(guó)曾對(duì)來(lái)自包括呼吸科、消化科、泌尿科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科和胸外科6個(gè)不同專(zhuān)科總計(jì)15000例患者，采用NRS-2002方法進(jìn)行多中心營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查研究，結(jié)果顯示具有發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者的比例為33.9%，實(shí)際營(yíng)養(yǎng)不良的總發(fā)生率為11.3%，提示NRS-2002對(duì)用于評(píng)價(jià)我國(guó)患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)性具有較好的適用性[5]。Ursula et al[6]對(duì)995名患者同時(shí)應(yīng)用NRS-2002和其他方法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，結(jié)果表明NRS-2002的敏感性和特異性更高。缺點(diǎn)在于BMI對(duì)于無(wú)法站立或有嚴(yán)重腹水的患者不適用[7]，因此在失代償期肝硬化患者中，NRS-2002的適用性受到一定限制。

靜息能量消耗（Resting energy expenditure，REE）是衡量機(jī)體能量代謝的重要指標(biāo)，CCM-D營(yíng)養(yǎng)代謝測(cè)試系統(tǒng)（代謝車(chē)）應(yīng)用間接熱量測(cè)定法測(cè)量REE及呼吸商（Respiratory quotient，RQ），是目前衡量患者靜息能量代謝率的“金標(biāo)準(zhǔn)”。REE可反映機(jī)體在清醒、靜息條件下的基礎(chǔ)代謝率的高低。RQ為平均每分鐘CO2產(chǎn)生量與O2消耗量的比值，可直觀反映三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)氧化代謝率[8]。應(yīng)用代謝車(chē)測(cè)定結(jié)合日常膳食攝入調(diào)查，可較準(zhǔn)確、客觀的評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)與代謝狀態(tài)，為臨床營(yíng)養(yǎng)治療提供依據(jù)。代謝車(chē)的優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)單，結(jié)果直觀，可重復(fù)性強(qiáng)。缺點(diǎn)在于儀器昂貴、費(fèi)用較高、結(jié)果易受受患者配合程度影響、需要配置較大的人力與物力。

微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（Mini nutritional assessment，MNA）是20世紀(jì)90年代初，Vellas et al創(chuàng)立和發(fā)展的一種主用于老年病人營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定方法[9]，其評(píng)定內(nèi)容包括人體測(cè)量、整體評(píng)價(jià)、膳食問(wèn)卷和主觀評(píng)定。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單易行，可在10分鐘內(nèi)完成且與人體組成評(píng)定方法及傳統(tǒng)的人體營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法有良好的相關(guān)性。但對(duì)于有明顯肢體浮腫、嚴(yán)重腹水的肝硬化患者不適用，結(jié)果也一定程度受調(diào)查者與被調(diào)查者的主觀性影響。

肝病營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法（Nutritional assessment for liver disease，NALD）（待發(fā)表）是于紅衛(wèi)等在比較、總結(jié)應(yīng)用SGA、NRS-2002、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（Mini nutrition assessment，MNA-SF）、BCA及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) (血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白和淋巴細(xì)胞總數(shù)等)對(duì)525例慢性肝病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估評(píng)估的基礎(chǔ)上，通過(guò)多因素分析篩選出適合慢性肝病病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括 TSF、ACMC、白蛋白（Albumin，ALB）、活動(dòng)能力四個(gè)指標(biāo)，并以此建立的一種肝病營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法。NALD方法是將傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法/指標(biāo)與肝病患者發(fā)生不良事件（感染，胸、腹水，臟器功能衰竭，進(jìn)入ICU）相關(guān)性的基礎(chǔ)上篩選而來(lái)，既與疾病嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，又避免了SGA法的一些不足，且判定方法簡(jiǎn)單、易操作、易定量，更加適合慢性肝病患者。然而，NALD法對(duì)慢性肝病營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及對(duì)疾病預(yù)后的判斷價(jià)值還需通過(guò)前瞻性、多中心的大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

2 常見(jiàn)慢性肝病能量代謝變化及相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)治療策略

2.1 慢性病毒性肝炎 慢性病毒性肝炎仍是全球主要的健康問(wèn)題。目前估計(jì)在全世界范圍內(nèi)慢性乙型肝炎病毒感染者（Hepatitis B virus，HBV）及慢性丙型肝炎病毒感染者（Hepatitis C virus，HCV）分別約有3.7億及1.3億[10]。然而，在慢性病毒性肝炎發(fā)展為肝硬化之前，有關(guān)其營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài)的研究很少。Ismail et al[11]在一項(xiàng)400例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)慢性丙型肝炎（Chronic hepatitis C，CHC）患者在發(fā)展成肝硬化之前已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良。孟慶華等[12-13]在142例慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者REE研究中發(fā)現(xiàn)：CHB患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為14.10%，其中15.49%的患者呈高代謝，47.18%的患者呈正常代謝，37.32%的患者呈低代謝。主要供能物質(zhì)為碳水化合物，氧化率為45.62%，脂肪和蛋白質(zhì)的氧化率分別為26.33%、27.99%。Shiomai[14]研究發(fā)現(xiàn)，禁食會(huì)促進(jìn)乙肝病毒復(fù)制，而營(yíng)養(yǎng)支持可減緩這一過(guò)程。CHC患者常有維生素A缺乏，與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)并影響預(yù)后[15，16]。CHC患者和CHB患者的糖尿病發(fā)生率為分別為21%和12%[17]，明顯高于正常人群。

慢性肝炎病人在病情穩(wěn)定期，營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài)與健康人相比沒(méi)有明顯差別，無(wú)需額外營(yíng)養(yǎng)支持。在急性發(fā)作或進(jìn)展期，由于肝功受損，食欲減退，三分之一以上患者存在低代謝狀態(tài)。對(duì)于這部分患者，在保證碳水化合物的攝入供應(yīng)足夠熱量的情況下，飲食宜富含蛋白質(zhì)、適量脂肪、易于消化，宜少量多餐進(jìn)食，以保證所需總熱卡攝入，促進(jìn)受損肝細(xì)胞與功能修復(fù)。同時(shí)不應(yīng)忽視維生素及微量元素的補(bǔ)充，如適量補(bǔ)充B族維生素對(duì)改善胃腸道癥狀有益；適當(dāng)增加脂溶性維生素如維生素A、D、E及微量元素鈣、鎂、鋅、硒等攝入，以補(bǔ)充因肝細(xì)胞損傷造成的這些微量營(yíng)養(yǎng)素的損失。

2.2 肝硬化 在肝硬化代償期，高達(dá)50～80%的患者并發(fā)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[18]。肝硬化失代償期，幾乎100%患者并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良[19]。肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良包括以下三種：蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（Protein malnutrition，PM）、蛋白質(zhì)——熱量營(yíng)養(yǎng)不良（Protein-energy malnutrition，PEM）、混合型營(yíng)養(yǎng)不良，其中PEM最常見(jiàn)[20]。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加腹水、感染及上消化道出血的發(fā)生率，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間并增加病死率[21，22]。應(yīng)用代謝測(cè)定系統(tǒng)研究表明，無(wú)論是乙肝肝硬化還是酒精性肝硬化患者，都存在相對(duì)低代謝狀態(tài)、RQ降低、降低碳水化合物氧化利用障礙、脂肪和蛋白氧化代謝利用率均相對(duì)上升[23，24]，以脂肪氧化代謝率增加更明顯，這些變化隨著肝硬化分期越高越顯著并與肝硬化患者的病死率呈正相關(guān)。當(dāng)肝硬化患者合并糖尿病時(shí)，則呈現(xiàn)相對(duì)高代謝狀態(tài)，三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的氧化比例更加紊亂，即碳水化合物氧化代謝率更低，脂肪和蛋白的氧化代謝率更高[23]，即常存在明顯負(fù)氮平衡。晚期肝硬化病人常存在多種維生素及微量元素的缺乏。

對(duì)于肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)治療，歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（European society for parenteral and enteral nutrition，ESPEN）[25]及美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（American society for parenteral enteral nutrition，ASPEN）[26]均推薦少食多餐的飲食攝入模式，每日4～6餐為宜。能量攝入標(biāo)準(zhǔn)為35～40 kcal·kg-1·d-1），蛋白質(zhì)攝入 1.2～1.5 g·kg-1·d-1）。在熱量供給中碳水化合物占 50%，脂肪占 40～50%[27]。Takeshita[28]研究表明睡前加餐可提高碳水化合物氧化代謝率，降低脂肪及蛋白質(zhì)的氧化代謝率，并能改善患者近期預(yù)后。如果口服營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足需要，建議應(yīng)用鼻飼或經(jīng)造口管喂養(yǎng)。如經(jīng)腸道喂養(yǎng)一周，仍不能達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，則應(yīng)經(jīng)腸道外途徑補(bǔ)充給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)支持，使總熱量達(dá)標(biāo)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。ESPEN指出I和II期肝性腦病不應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，但對(duì)于III和IV期肝性腦病的患者應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入,應(yīng)適量給予富含支鏈氨基酸(BCAA)的復(fù)方氨基酸制劑[25]。研究表明[29，30]，適當(dāng)補(bǔ)充支鏈氨基酸有促進(jìn)機(jī)體組織蛋白合成、抑制肌肉蛋白分解、改善負(fù)氮平衡及患者蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)等作用，這在膿毒癥合并蛋白營(yíng)養(yǎng)不良的患者上的效果尤為明顯，在失代償期肝硬化患者也有這些作用但未顯示顯著性意義。支鏈氨基酸應(yīng)用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，長(zhǎng)期應(yīng)用仍需補(bǔ)充平衡氨基酸制劑。對(duì)于并發(fā)糖尿病的肝硬化患者，應(yīng)給予胰島素控制血糖。肝功能受損情況下加入谷氨酰胺可使肝臟谷胱甘肽（GSA）明顯升高。S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝臟淤膽方面有積極作用，常用量為800mg/d靜脈注射。酒精性肝硬化病人一般仍應(yīng)給予平衡型的食物，或標(biāo)準(zhǔn)型的氨基酸混合食物，同時(shí)注意補(bǔ)充鉀、磷、鎂和B族維生素等。

2.3 肝衰竭 慢加急性肝衰竭（Acute on chronic liver failure，ACLF）是我國(guó)最常見(jiàn)的一種肝衰竭類(lèi)型，病情發(fā)展快，病死率高，病程中伴有顯著的營(yíng)養(yǎng)與能量代謝異常，甚至有肝性腦病等并發(fā)癥。孟慶華等[31]和范春蕾等[32]對(duì)乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭的代謝研究顯示，患者的REE與RQ值明顯低于慢性乙型肝炎組，同時(shí)碳水化合物的氧化代謝率低，脂肪和蛋白的氧化代謝率均明顯升高，尤脂肪氧化代謝率升高顯著。提示患者存在利用糖類(lèi)氧化供能障礙，靠分解脂肪和蛋白氧化供能，存在熱量-蛋白營(yíng)養(yǎng)不良。

針對(duì)上述營(yíng)養(yǎng)與能量代謝變化，慢加急性肝衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案為相對(duì)高碳水化合物并促進(jìn)糖的氧化代謝利用率、適量增加脂肪供給及按需補(bǔ)充蛋白質(zhì)的原則[33，34]。在急性加重期不宜完全按目標(biāo)量營(yíng)養(yǎng)支持，按允許性低熱卡量喂養(yǎng)原則（即僅滿(mǎn)足基礎(chǔ)代謝率需求），提供熱量約20～25kcal·kg-1·d-1），以免因受損肝細(xì)胞參與代謝的負(fù)擔(dān)過(guò)重反而加重肝損傷、膽汁淤積及代謝紊亂；待患者病情進(jìn)入穩(wěn)定期，于一周內(nèi)逐漸將每日總熱量提高到35～40 kcal·kg-1·d-1），以滿(mǎn)足肝細(xì)胞再生所需能量。在輸入的能量營(yíng)養(yǎng)素中糖類(lèi)占 50%～60%，3.5～4.5g·kg-1·d-1，以多糖（主要是淀粉）為主，如果消化道癥狀重，不能進(jìn)食，可靜脈滴注葡萄糖液并加用胰島素（4～6：1），以促進(jìn)糖的吸收和利用，為肝細(xì)胞再生快速提供所需能量；脂肪占40%～50%，1.0～1.5g·kg-1·d-1），消化道癥狀嚴(yán)重者，可靜脈注射脂肪乳，含8～12個(gè)碳原子的中長(zhǎng)鏈甘油三脂乳劑（結(jié)構(gòu)脂肪乳）被認(rèn)為是安全的。研究表明[35]，魚(yú)油（即ω-3多不飽和脂肪酸）有助于下調(diào)過(guò)度的炎癥反應(yīng)、促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能、改善免疫機(jī)能等作用，有助于改善應(yīng)激后炎癥反應(yīng)及肝臟、胰腺等臟器功能，因此適合應(yīng)用于肝衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)治療中。對(duì)于肝衰竭病人，蛋白不宜作為供能物質(zhì)，宜作為肝組織修復(fù)物質(zhì)來(lái)源補(bǔ)充，供給量 1.5～2.0 g·kg-1·d-1）；氨基酸0.8～1.5 g·kg-1·d-1），重度肝性腦病時(shí)，靜脈補(bǔ)充支鏈氨基酸，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血氨等指標(biāo)的變化，隨時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)供給方案。適量補(bǔ)充B族維生素、維生素A、C、D、E、K以及鉀、鎂、鈣、鋅、磷酸鹽等礦物質(zhì)。

3 總結(jié)與展望

營(yíng)養(yǎng)不良在慢性肝病中發(fā)生率高，與患者不良預(yù)后密切相關(guān)。雖然慢性肝病營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者注意，但對(duì)慢性肝病營(yíng)養(yǎng)不良的本質(zhì)問(wèn)題尚認(rèn)識(shí)不夠、診斷不足，缺乏個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)與支持治療措施。主要原因有以下兩方面：一是缺乏高質(zhì)量的適用慢性肝病營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與干預(yù)的循證醫(yī)學(xué)研究；二是醫(yī)務(wù)人員過(guò)于重視肝功能生化指標(biāo)的變化與干預(yù)，忽視了營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和具有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)治療。有關(guān)慢性肝病營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的研究仍處于起步階段，需要探討的問(wèn)題還有很多，如適用于慢性肝病營(yíng)養(yǎng)不良的分級(jí)診斷、評(píng)價(jià)慢性肝病營(yíng)養(yǎng)不良程度的方法、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持治療及合并其他代謝性疾病時(shí)的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題等。慢性肝病營(yíng)養(yǎng)不良不僅醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該關(guān)注，更應(yīng)讓患者自己重視，爭(zhēng)取將醫(yī)生管理模式過(guò)渡到醫(yī)患共同管理的模式，最終達(dá)到患者學(xué)會(huì)自身管理模式。將營(yíng)養(yǎng)支持的理念和方法融入患者的日常生活中，改善其預(yù)后，提高其生活質(zhì)量，最終使患者受益，這才是肝病等慢性疾病管理的價(jià)值所在。

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