“小病掛急診”背后的患者困境

文/Ellen J Weber Enid Hirst Margaret Marsh

翻譯/鄧曉春 校/莫云凌

對(duì)大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，這是應(yīng)對(duì)其他醫(yī)療照護(hù)資源不足的合理選擇，也是最后的選擇。

世界各地急診掛號(hào)的人數(shù)不斷上升，等待救治的患者持續(xù)增加，患者躺在走廊的擔(dān)架上，急診科工作人員在超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的同時(shí)承受著巨大壓力。我們常常把急診科過(guò)度擁擠的原因歸咎于患者“看小病掛急診”。這些患者既沒(méi)有去看他們的全科醫(yī)生，又不做在線咨詢，也不去無(wú)預(yù)約簡(jiǎn)易診所、輕傷中心或者工余時(shí)間全科診所，我們?yōu)榇烁械綉嵖Ｒ苍S是時(shí)候該問(wèn)問(wèn)患者到底為什么了。

實(shí)際上，大多數(shù)小病微恙的患者并不愿意去急診科。英國(guó)謝菲爾德的患者代表認(rèn)為這不過(guò)是最后萬(wàn)不得已的選擇。只因?yàn)榛颊甙l(fā)現(xiàn)預(yù)約全科醫(yī)生當(dāng)天就診十分困難。一些人即使先去了無(wú)需預(yù)約簡(jiǎn)易診所或者輕傷中心，結(jié)果也只會(huì)被轉(zhuǎn)診到最近的急診科。

“小病掛急診”是個(gè)老問(wèn)題，并非孤立存在于某個(gè)醫(yī)療保健體系。英國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，小病掛急診的患者中有30%首先尋求的是其他診療途徑1。加拿大最近的一項(xiàng)研究也報(bào)告，小病掛急診的患者中有60%尋求過(guò)其他診療途徑，包括訪問(wèn)自己的全科醫(yī)生或者給他打電話2。那些試圖找自己的全科醫(yī)生看病的患者中，有67%被轉(zhuǎn)到急診科。在美國(guó)的研究中，69%的家長(zhǎng)認(rèn)為：如果能夠提供完善的初級(jí)醫(yī)療保健，他們的孩子本來(lái)可以避免去急診科；這些本可避免的兒科急診中，超過(guò)三分之一是兒科醫(yī)生讓患兒父母轉(zhuǎn)診的3。

患者認(rèn)識(shí)到急診科并非尋求“治小病”的最佳場(chǎng)所，但很多人無(wú)法確定自己的病情是否嚴(yán)重。如果他們真的生病了，去急診科通常能夠得到更快的診斷和早期治療。網(wǎng)上咨詢虛擬的“谷歌醫(yī)生”很可能會(huì)鼓勵(lì)而不是減少非急癥患者急診就醫(yī)4。有關(guān)非急癥患者急診就醫(yī)情況的研究通常會(huì)有以下發(fā)現(xiàn)：患者非常焦慮、需要消除疑慮并且得到保證,或者認(rèn)為自己的疾病需要醫(yī)院的資源1,5。英國(guó)的研究中，將近一半這樣的患者認(rèn)為自己需要“盡快去看醫(yī)生”。

并非只有患者無(wú)法確定病情是否嚴(yán)重。正如急救醫(yī)生所知，除非你證實(shí)了一個(gè)問(wèn)題不是大問(wèn)題，才能說(shuō)這是小問(wèn)題：以緊張性頭痛出院的患者可能潛在顱內(nèi)出血；肌肉骨骼性胸痛患者需要評(píng)估有沒(méi)有肺栓塞。得到“初級(jí)保健治療”的結(jié)論、從急診室離開(kāi)的患者,他們來(lái)時(shí)的主訴和那些需要立即治療、住院或緊急手術(shù)患者的主訴類似6。小病或者微恙是回顧性診斷。

在沒(méi)有臨床評(píng)估的情況下，識(shí)別輕微疾病如此困難，這也可以解釋為什么在線咨詢將小病微恙的患者轉(zhuǎn)到急診科了7。如果連上述那些篩查都不能確定打電話的人是不是急癥，我們又怎能要求患者安心地待在家里？

充分的證據(jù)表明，有輕微疾病的患者不會(huì)引起過(guò)度擁擠8。急診室的擁擠很大程度上是因?yàn)榇参辉O(shè)置不能滿足患者的入院要求，還有伴隨患者人口老齡化呈現(xiàn)出來(lái)復(fù)雜的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問(wèn)題，后者需要時(shí)間來(lái)梳理解決。

醫(yī)學(xué)上，當(dāng)一種治療無(wú)效時(shí)我們會(huì)重新考慮最初的診斷是否正確。同樣,當(dāng)一種醫(yī)療保健體系不能滿足患者需要時(shí)，使用急診科治療小病是患者對(duì)該體系的合理反應(yīng)。對(duì)無(wú)需預(yù)約簡(jiǎn)易診所和輕傷中心的開(kāi)放時(shí)間進(jìn)行一些微調(diào)整，或者就替代方案對(duì)公眾進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳，這些都不太可能緩解急診室的擁擠狀況。我們應(yīng)當(dāng)聽(tīng)取患者的意見(jiàn)，而不是一味地指責(zé)患者，應(yīng)當(dāng)在社區(qū)建立一個(gè)我們的醫(yī)療保健系統(tǒng)，為患者提供安全、適宜、及時(shí)，并且以患者為中心的醫(yī)療保健。這才是患者更愿意待的地方。

參考文獻(xiàn)見(jiàn)bmj.com或bmj.yiigle.com BMJ 2017;357:j1941 Doi: 10.1136/bmj.j1941