外踝上皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損80例

黃志敏

足踝部皮下組織菲薄，如果受到高能量的沖擊后易發生局部皮膚軟組織撕脫并壞死，導致深部的肌腱及骨與關節外露，還可能伴隨神經受損，導致局部血液循環較差，臨床修復較為困難，游離植皮的成活率太低，通常需用皮瓣來修復[1-3]。外踝上皮瓣具有質地好，皮瓣薄，血管蒂恒定，不犧牲主干血管，手術操作簡單等優點，成為臨床上修復足踝部皮膚軟組織缺損的良好選擇。2011年1月—2017年12月，我科應用外踝上皮瓣修復術治療80例足踝部皮膚軟組織缺損患者，療效滿意，現就手術方案和結果進行總結匯報，旨在為足踝部皮膚軟組織缺損患者的治療提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月—2017年12月我院收治的80例足踝部皮膚軟組織缺損患者作為研究對象，男59例，女21例，年齡19～60歲，平均（33.7±8.2）歲。損傷原因：車禍傷35例，機器絞傷29例，重物砸傷11例，其他5例。受傷至入院時間2～15 h，平均（6.5±2.1）h。損傷部位：均為單側，內踝2例，外踝56例，足背17例，足跟5例。皮膚缺損范圍3 cm×3 cm～6 cm×12 cm。所有患者均伴有不同程度的骨或（和）肌腱外露。

1.2 治療方法

所有患者均先行清創術，伴有感染的創面作徹底的病灶清除，處理骨缺損和肌腱損傷，待患者創面新鮮，肉芽生長良好時，擇期行Ⅱ期皮瓣修復術治療。

皮瓣修復術：（1）設計皮瓣：確認外踝尖近端5 cm范圍皮膚軟組織完整后，分別以腓骨小頭與外踝尖連線和外踝上方5 cm作為皮瓣的軸線和旋轉點，根據受區皮膚缺損的具體情況，在軸心線上設計皮瓣及蒂部。（2）皮瓣切取與轉移：從設計皮瓣的前緣切開皮膚達深筋膜，充分暴露趾長伸肌，向前側牽開趾長伸肌，仔細分離小腿前側肌肉與前外側肌肉之間的肌間隔，找到外踝上穿支并注意保護。隨后切開皮瓣后緣，觀察到從腓骨長短肌中下段穿出走行于深筋膜淺層的腓淺神經，在深筋膜下切取皮瓣。皮瓣面積較小時可單純保留腓淺神經，皮瓣面積較大時則需保留腓淺神經及其周圍筋膜組織。游離蒂部時，應盡量攜帶2～3 cm 寬皮蒂或深筋膜蒂。將血運良好的皮瓣轉移至受區并覆蓋創面，縫合傷口，皮瓣下放置引流條，敷料包扎，結束手術。

術后墊高患肢，予解痙、抗炎、改善皮瓣微循環等治療。密切監測局部皮膚溫度、色澤、腫脹程度、毛細血管回流情況。

1.3 觀察指標

對兩組手術時間、術中出血量及皮瓣成活情況進行記錄。

1.4 皮瓣成活評判標準

轉移皮瓣正常愈合，血運良好，毛細血管反應佳為完全成活；轉移皮瓣部分面積及遠端皮膚壞死，毛細血管反應差，再將壞死皮瓣組織清除后進行換藥處理可愈合為部分成活；完全成活和部分成活均為成活[4]。

1.5 統計學方法

2 結果

80例患者手術時間65～120 min，平均（95.5±16.2）min，術中出血50～200 ml，平均（105.1±52.6）ml。

75例患者皮瓣成活，其中58例患者皮瓣及傷口Ⅰ期愈合，14例患者皮瓣出現顏色發紫、皮下積血等情況，通過采取拆除部分縫線等處理，癥狀緩解，術后14 d縫合傷口，皮瓣愈合良好，3例患者皮瓣遠端局部顏色變黑壞死，通過切除壞死皮瓣邊緣、清創及加強傷口換藥等處理后，自行愈合。3例完全壞死，2例尖端部分壞死。

所有患者術后隨訪10～72個月，成活皮瓣的質地、厚度與足踝部相似，膚色接近，外觀良好。21例位于踝關節處的皮瓣外形略顯臃腫，但基本不影響平時工作與生活。供區恢復良好。踝關節功能正常。

3 討論

足踝部皮膚軟組織較薄，外傷后經常導致局部骨與肌腱外露。而骨與肌腱外露的創面不適合游離皮片移植成活，只能選擇各種皮瓣修復損傷區。游離皮瓣切取難度較大，手術操作相對復雜，且皮瓣的供應血管有時還需要犧牲一根小腿主要動脈，導致術后部分患者可出現足末端皮溫低的情況，影響其生活質量[5-6]。局部轉移皮瓣手術操作簡單，但只適合皮膚軟組織缺損面積較小的修復。

腓動脈終末支供應小腿外側下1/3的血液，在外踝尖上5 cm處較恒定地發出外踝上穿支。腓動脈與周圍筋膜血管網有恒定吻合，下行過程中與脛前動脈形成吻合支[7-8]。外踝上皮瓣是以腓動脈的終末穿支為蒂的島狀皮瓣，其血管恒定，血液供應豐富，為其成活提供了可靠的解剖學依據。外踝上皮瓣具有以下優點[9-10]：（1）皮瓣血管穿出位置恒定，切取方法較簡單，手術時間短；（2）皮瓣血管為非持重部位的非重要血管，切取皮瓣時不損傷足部主要血管，對供區的損傷小，對足部血供系統影響小；（3）皮瓣顏色、質地與周圍、足踝部皮膚相似，耐磨性強，對足部穿鞋影響小；（4）皮瓣有恒定的血供來源，可切取面積大，可修復足部遠端的皮膚缺損。

但手術過程中應注意術前需確認外踝上穿支附近皮膚完整、無損傷；受區創面應徹底清創、止血，避免術后出現皮瓣下積血、皮瓣愈合不良或壞死；切取皮瓣時，注意保護腓淺神經，皮瓣面積較大時，注意攜帶2～3 cm的筋膜蒂或皮蒂，以加強靜脈回流[11-13]。

本研究結果顯示：80例患者平均手術時間（95.5±16.2）min，術中平均出血（105.1±52.6）ml。75例患者皮瓣成活，其中58例患者皮瓣及傷口Ⅰ期愈合，14例患者皮瓣出現顏色發紫、皮下積血等情況，3例患者皮瓣遠端局部顏色變黑壞死。3例完全壞死，2例尖端部分壞死。所有患者術后隨訪10～72個月，成活皮瓣的質地、厚度與足踝部相似，膚色接近，外觀良好。21例位于踝關節處的皮瓣外形略顯臃腫，但基本不影響平時工作與生活，供區恢復良好，踝關節功能正常。綜上所述，外踝上皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損療效滿意，可在臨床借鑒應用。