多足趾移植再造手指的圍手術期護理

尤軍

（沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院 手外五科，遼寧 沈陽 110024）

多足趾移植再造手指是在一次手術過程中同時游離移植2個或2個以上足趾至手部，以修復手指的缺如。移植難度較大。除了醫(yī)生精湛的手術技巧外，圍手術期護理對再造手指成活也起著至關重要的作用。

1 一般資料

本組收集我院手外科2014-2016年收治的14例多個手指缺如患者，其中男11例，女3例；年齡19～33歲，平均28.6歲。9例為碾軋傷，5例為電鋸傷。3例為拇、示、中指缺如，同時移植雙足的3個足趾；11例為拇、示指缺如，同時移植同側足的2個足趾。以上31個再造手指全部成活。

2 護理體會

2.1 術前護理

供受區(qū)準備：醫(yī)生確定手術方案后患者每天行40℃～45℃溫水泡手泡腳2次，每次30 min，徹底清除手部及足趾的污垢。盡量減少下床活動，靜脈穿刺避開供、受皮區(qū)。

心理準備：隨著足趾切取和小血管吻合技術的不斷提高，足趾游離移植再造拇指的成活率已接近100%[1]。但多足趾同時移植病例較少，本組患者都比較年輕，其中9例為未婚，5例已婚，剛剛能勉強接受手指缺如的現(xiàn)狀，對移植足趾再造手指心懷忐忑，擔心能否成活和外形美觀，而且一旦失敗足趾也不存在了。護士及時了解其心態(tài)波動，和家屬取得配合，講解手術方案，使其充分信任，放松心情。消除患者緊張情緒。積極樂觀配合治療。

臥位準備：術后需絕對臥床10 d，術前應訓練床上大小便，以便有適應過程。

2.2 術后護理

病室環(huán)境：室溫20℃～25℃，濕度50%～60%，絕對禁煙。安靜，通風，空氣清新，限制探視人次。

體位管理：絕對平臥位10 d，患肢抬高30°，禁止向患側側臥，可以向健側側身，以免壓迫患肢。局部側燈保溫10 d，燈泡60 W，距離30～40㎝。

嚴密觀察末梢血液循環(huán)變化：每小時巡視一次，觀察再造指皮溫、色澤、飽滿度、彈性、毛細血管充盈情況。正常皮溫是略高于或與健側相同，色澤紅潤，飽滿度及彈性佳，毛細血管充盈時間觀察方法：用手指按壓甲床隨即解除按壓，皮膚由變蒼白在1～2 s內轉為紅潤。動脈危象表現(xiàn)為皮溫低、色澤蒼白、飽滿度及彈性欠佳，毛細血管充盈時間遲緩或消失。靜脈危象表現(xiàn)為皮溫初期正常或略高，后期轉變?yōu)榈陀谡＃珴陕园担导t或暗紫，指腹腫脹，張力較大甚至出現(xiàn)張力性水皰，毛細血管充盈時間初期迅速，后期轉為遲緩或消失。本組一例術后第3天因親屬探視情緒激動，再造拇指顏色略暗，經(jīng)向心性按摩，肌注罌粟堿60 mg，安定一支，并安撫情緒，40 min后顏色轉回紅潤，和患者及家屬再次強調情緒平和的重要性。

心理護理：術前雖然已經(jīng)進行心理護理，但術后患者仍存在不同程度的焦慮、緊張、恐懼心理，這些不良心理狀態(tài)不利于血運循環(huán)。本組一例19歲女患者，因年齡小，移植3個足趾，擔心能否成活，而出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，和其母親發(fā)脾氣，經(jīng)護士與患者及家屬溝通交流后，加強心理疏導，消除了負面情緒，

疼痛護理：目前對疼痛的護理觀點認為，對性質明顯、原因清楚的術后疼痛，無需難以忍受時再給藥，應預防及定時給藥[2]。囑患者口服波舒達片，一日4次，每次2片。對疼痛特別敏感者予帕瑞昔布鈉40 mg，日2次肌注。止痛效果比較滿意。

傷口及引流管護理：觀察敷料包扎松緊度及清潔程度，局部滲出及引流液數(shù)量、顏色、性狀。14例患者在供皮區(qū)均應用了VSD治療，觀察VSD膜是否覆蓋緊密，膜內敷料顏色、管型狀態(tài)、負壓吸引壓力、引流液數(shù)量。避免引流管扭曲、受壓、堵塞、脫落。

功能鍛煉：10 d后再植指基本成活。做鄰近關節(jié)的活動，循序漸進，主動被動相結合。拆線后再造指行功能鍛煉，后期12例配合理療效果更佳。2例因經(jīng)濟原因未做系統(tǒng)理療，相對恢復效果略差。

3 結果

本組14例31足趾移植再造手指，全部成活，能完成握、捏、拿的動作，對醫(yī)療護理工作都非常滿意。

4 討論

再造手指成活受諸多因素影響，如受傷后手指損傷程度、血管條件、醫(yī)生技術、術后恢復、嚴格禁煙、嚴密觀察血運循環(huán)情況、臥位、飲食、心理因素、便秘及功能鍛煉。護士是觀察病情變化的前哨，特別是心理護理，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)情緒波動，及時疏導，與家屬溝通協(xié)調，使患者能安心休養(yǎng)，才能保障再造手指成活。焦慮可存在于整個圍手術期和康復期，主要是擔心手術成功與否、術后指體能否成活，愈后是否存在功能障礙或殘疾[3]。對足部VSD膜護理中，檢查時指壓敷料，當發(fā)現(xiàn)醫(yī)用泡沫變軟、膨脹或浮起，不見管型，或有脹痛現(xiàn)象時，及早檢查原因，給予處理[4]。拇指功能約占手部功能的50%，保留拇指的長度是維持其良好功能的先決條件。因此再造拇指對患者的日常生活質量起著至關重要的作用[5]。成活后功能鍛煉對手指知覺和運動功能的恢復起著重要作用。

[1]顧玉東，洪光祥.顯微外科手術圖解[M].上海：上海醫(yī)科大學出版社，1997.311.

[2]聶娟.手術病人術后疼痛的護理進展[J].護士進修雜志，1996,11（1）：6.

[3]張艷.7例拇指再造的臨床護理[J].實用手外科雜志，2017,31（1）：121-123.

[4]李海堂.封閉負壓引流術治療上肢軟組織缺損的臨床觀察與護理[J].實用手外科雜志，2016，30（2）：238-240.

[5]張景僚，李丹丹，張海瑞，等.拇指背島狀皮瓣修復拇指遠節(jié)軟組織缺損[J].實用手外科雜志，2016，30（2）：235-236.