不典型急性心肌梗死急救與誤診分析

于建洋，趙書麗，張瑾鈺

(淇縣人民醫院 1.急診科；2.熱療科，河南 淇縣456750；3.河南醫學高等?？茖W校 基礎醫學部，河南 鄭州 451191)

急性心肌梗死病情發展兇險，是威脅人類健康的主要死亡原因之一[1]。急性心肌梗死進行再灌注的黃金時間是發病后2 h內，特別是1 h內[2]。典型的胸痛癥狀有助于正確及時地診斷和搶救，但在臨床急救中，約有20%～30%患者的臨床癥狀不典型[3]，容易造成誤診，延誤搶救時間。本文采用回顧性研究對30例院前急救不典型急性心肌梗死患者的臨床資料進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年1月—2017年1月于河南省淇縣人民醫院急診科就診及“120”救護車出車救治患者30例。其中男19例(63.3%)，女11例(36.7%)；年齡55～86 歲，平均72.0±7.8 歲，65歲及65歲以上患者26例。既往病史中，胃炎、膽石癥20例；糖尿病、高血壓、高血脂、腎功能不全15例；冠心病、腦血管意外2例；哮喘、慢性阻塞性肺疾病、陳舊性肺結核病2例；無明顯既往特殊病史6例。

1.2 院前臨床表現 30例患者中主訴上腹痛12 例，表現有劍突下隱痛，或右上腹部絞痛，或左上腹脹痛，或伴有嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀；主訴背部隱痛、呼吸困難13 例；主訴頭暈不適、四肢無力等精神癥狀者4例；主訴咽喉部緊縮感、頸部疼痛1例。

1.3 急救處理方法 12例主訴消化道癥狀者中，首診為胃炎、膽石癥11例，首診為急性心肌梗死1例；急診均急查心肌酶學、肌鈣蛋白、胰淀粉酶、腹部平片/CT/超聲，除2例未行心電圖檢查外，10例均行心電圖檢查；1例首診為急性心肌梗死患者立即行經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術(PTCA)，11例首診為胃炎、膽石癥患者中，6例轉入心內科進一步治療，2例放棄治療回家，2例未行心電圖者轉入消化科，1例行心電圖檢查但僅提示T波改變者轉入普外科。13例主訴背部隱痛、呼吸困難者首診為心絞痛、哮喘、慢性阻塞性肺疾病10例，首診為急性心肌梗死3例；急診均急查心電圖、血氣、胸片/胸CT，10例急查心肌酶學、肌鈣蛋白，3例未急查。11例轉入心內科繼續治療，2例行急診PTCA手術。4例主訴中樞神經系統癥狀者首診均為腦血管意外，急診查頭顱CT、心電圖、電解質后，心電圖均報告危急值，4例患者均轉入心內科治療。1例主訴頸部疼痛者首診為哮喘，急查血氣、胸片、心電圖，心電圖報告危急值后給予急診行PTCA術。

2 結果

4例首診為急性心肌梗死患者中3例患者行PTCA術后好轉出院，1例患者在心內科藥物治療好轉出院。11例首診為胃炎、膽石癥患者：6例收住心內科，患者均好轉出院；1例收住消化科，患者24 h內院內死亡；1例先收住消化科，24 h內行心電圖檢查后診斷急性心肌梗死，轉入心內科繼續治療，好轉后出院；1例收住普外科，12 h內再次復查肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I提示陽性，心肌酶譜也較院前有所升高，立即轉入心內科住院治療，好轉后出院；2例放棄治療，均在家中死亡。10例首診為心絞痛、哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者均收住心內科，3例患者轉上級醫院繼續治療，其余7例患者治療好轉后出院。4例首診為腦血管意外患者均收住心內科治療，好轉后出院。1例首診為哮喘患者急診行PTCA術后好轉出院。

3 討論

急性心肌梗死患者的死亡率高且不典型癥狀形式較多。本研究入組患者的臨床表現以呼吸道、消化道癥狀為主，其次為中樞神經系統等其他形式的不典型癥狀。以呼吸道癥狀為主的急性心肌梗死的發生機制考慮與心肌細胞受損導致左心舒縮功能不協調，左心衰竭造成肺淤血有關[4]，常被首診為心絞痛、哮喘、慢性阻塞性肺疾病。雖然患者表現為不典型的急性心肌梗死臨床癥狀，但一般會出現相應的血流動力學不穩定的體征，如冷汗淋漓、心率加快、血壓不穩定等，需要綜合評價患者出現呼吸困難的原因，積極的完善相關檢查。以消化道癥狀為主的急性心肌梗死的發生機制可能是由于心臟后下壁感覺纖維和上腹部臟器的感覺纖維聚合于同一脊髓神經元[5-6]，當急性心肌梗死時，患者可表現為上腹痛、惡心、嘔吐，首診常被診斷為胃炎、膽石癥等。本文中有2例消化道癥狀患者考慮消化道疾病而收住消化科，導致1例患者延誤病情，1例因誤診而導致病情加重，發生血流動力學改變最終造成心源性休克死亡。因此，在無明顯誘因下出現消化道癥狀的患者要高度警惕急性心肌梗死的可能，需行心電圖、心肌酶譜進行鑒別，以免貽誤病情。急性心肌梗死導致中樞神經障礙的機制被認為可能與患者心排血量和心室順應性降低而導致腦血容量灌注不足有關[7]，常被誤診為腦血管意外。因此既往史有高血壓、糖尿病、高血脂及其它心腦血管疾病的人群如果首診中頭顱CT無異常，應建議患者行心電圖、心肌酶譜以排除是否存在急性心肌梗死。本文中另有1例以咽喉部緊縮感、頸部疼痛為主訴的心肌梗死，其機制可能與心肌缺血缺氧、酸性代謝產物刺激心臟交感神經傳入纖維，導致大腦產生痛覺后向頸髓2～4及胸髓分布的部位放射有關[8]，此類型的不典型急性心肌梗死患者占比較少，常被首診為哮喘等疾病。

本文研究對象老年人多于青年人，可能是由于老年人疼痛閾值增高、心肌梗死區血管與神經長期缺血而對缺血刺激不敏感；或者與病情發展迅速，在心肌壞死前尚未能產生足夠引起疼痛的代謝產物有關。另外，老年患者的合并癥較多，胃炎、糖尿病、腦血管意外等既往病史會掩蓋病情而導致誤診[4]。

綜上，對不典型急性心肌梗死的診斷需要醫生對疾病的發生發展有詳細的認知，需結合患者年齡、既往病史，適當的實驗室檢查，以便盡早開展心肌再灌注治療。