45例支氣管結核臨床及支氣管鏡下表現分析

汪曉麗

作者單位：包鋼集團第三職工醫院呼吸科,內蒙古 包頭 014010

支氣管結核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）是肺結核的嚴重并發癥，是指發生在支氣管黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結核病，早期臨床表現無特異性，易造成漏診或誤診；后期因肉芽腫形成、瘢痕愈合易致支氣管狹窄，甚或支氣管閉塞導致永久性肺不張，嚴重者可影響肺功能，造成勞動力喪失，故早期發現、早期診治非常重要，可以改善預后。隨著支氣管鏡檢查技術的普及，支氣管結核的診斷率較前提高。為進一步加深對本病的認識，提高該病的診斷水平，現回顧我科近5年診治的45例支氣管結核，就其臨床特征及支氣管鏡下表現總結匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年1月—2017年12月就診于我院呼吸科門診的咳嗽、咳痰、喘息的患者，疑有氣道病變者均行氣管鏡檢查，經痰或支氣管肺泡灌洗抗酸染色檢查和/或支氣管鏡下活檢或刷檢病理檢查最終確診為支氣管結核的共計45例患者。予以規范抗結核治療，2～4周后復查支氣管鏡。

1.2 研究方法

所有患者均行OLYMPUS BF-260無痛氣管鏡檢查。收集患者的所有臨床資料,臨床資料包括年齡、性別、臨床表現如咳嗽、咳痰呼吸困難等，治療措施。

2 結果

2.1 臨床特點

45例患者中，女性42例，男性3例；患病年齡20～80歲，平均（34.3±9.4）歲。病程2個月～1.5年，平均（6.5±1.3）個月。主訴咳嗽、咳痰占比79%，咳嗽常進行性加重，直至出現喘息，甚或呼吸困難。經常規抗感染、止咳、平喘治療無效，或即便暫時有效很快再發或加重，但對抗結核治療反應良好。其他癥狀有胸痛、乏力、發熱、盜汗。61%肺部聽診可聞及局限性喘鳴音，以吸氣相為主，部分患者呼吸音減低。

2.2 影像學表現

肺部滲出影31例（68.8%），空洞5例（11.1%），肺不張11例（24.4%），肺部影像正常者2例（4.4%），符合結核典型影像改變者62.3%。59.7%的患者病變累積上葉。

2.3 支氣管鏡下表現

支氣管黏膜增生肥厚、肉芽腫形成伴管腔狹窄者51%；黏膜充血、水腫、糜爛壞死34.6%；瘢痕性狹窄和壞死性偽膜14.4%。主要累積部位占比右上葉支氣管33.2%、左上葉支氣管26.5%、右主支氣管15.3%，也是阻塞好發部位，病變累積右肺中葉6%，兩肺下葉19%。18例患者經支氣管鏡下冷凍治療清除壞死及肉芽組織，并鏡下噴灑利福平（0.3 g/次）1～2周1次，連續4～5次。但即便積極治療后仍有10例患者遺留較嚴重支氣管狹窄，后期予以球囊擴張治療，效果尚好。

2.4 痰及支氣管肺泡灌洗液的抗酸染色檢查

自行咳出痰涂片抗酸染色陽性患者18.5%，痰涂片和（或）肺泡灌洗液涂片抗酸染色陽性42.5%，余下的57.5%患者通過活檢病理證實。

3 討論

支氣管結核一般并發于肺結核[1]，本組資料顯示62.3%患者合并存在肺結核也很好的印證了這一點，而且氣管鏡下病變累及氣管也是肺結核好發部位的相應支氣管，如右肺上葉。經支氣管鏡檢查發現，肺結核合并支氣管結核的發病率為10.0%～38.8%[2-3]，所以對于肺結核患者如果出現劇烈咳嗽或出現與肺部病灶不相匹配的喘息、尤其是合并肺不張，應該積極行氣管鏡檢查，以期早期發現支氣管結核。支氣管結核被認為是結核桿菌在支氣管內的直接種植、鄰近縱隔淋巴結的浸潤、淋巴結侵蝕、血行播散和肺結核淋巴引流延伸至支氣管周圍區域所致[2]。

本組資料顯示年輕女性患者是支氣管結核的高發人群，與相關報道一致[4]?？人?、咳痰、喘息為主要癥狀，吸氣相為主的肺部局限性喘鳴音是其特征性的體征，這與支氣管結核主要累及段以上氣道相關。本組資料顯示支氣管結核主要累積部位依次為右上支氣管33.2%、左上支氣管26.5%、右主支氣管15.3%，與大樣本報道[1]結果不甚一致。支氣管鏡下支氣管黏膜充血、水腫，肉芽腫形成，壞死物阻塞，容易并發肺不張，年齡偏大者需要與肺癌及異物吸入導致的肺不張鑒別。本組資料顯示并發肺不張占比24.4%，與鄺浩斌等[5]報道一致。還容易誤診為哮喘、支氣管炎、肺炎等，顧興等[6]對200例誤診的支氣管結核患者分析以誤診為肺癌及肺炎為主，分別占27.0%、22.5%。所以現認為，對于咳嗽超過2個月者，予常規治療效果不好，首選支氣管鏡檢查有助于鑒別診斷，更有助于支氣管結核的早期發現。

胸部X線正常者不能排除支氣管內病變。本組資料就有2例胸片正常者但診斷為支氣管內膜結核。所以對于年輕女性患者，病程較短者，咳嗽劇烈，對一般止咳治療無效的更需警惕支氣管結核的存在。

支氣管結核最常見的起始病變是支氣管黏膜的淋巴結浸潤，之后由于黏膜的充血、水腫導致管腔部分狹窄，再進展為黏膜表面的干酪樣壞死并肉芽腫形成。黏膜固有層的纖維化，伴或不伴有鱗狀上皮化生的黏膜潰瘍或侵蝕的愈合，最終導致瘢痕性狹窄[7]。支氣管鏡下黏膜充血、水腫、肉芽腫形成、被附干酪樣壞死導致支氣管的狹窄和阻塞，是支氣管結核特征性的鏡下表現。本組資料此表現占比最多且鏡下活檢、肺泡灌洗查抗酸桿菌陽性率較高。分析此種形成與病程相關，可見早期的TBTB不易被識別。

支氣管鏡檢查是診斷及治療支氣管結核的重要手段，也是鑒別診斷的一個重要途徑。對于咳嗽、咳痰、喘息者，不能用常規臨床思維解釋的，尤其是合并肺不張的要想到支氣管鏡檢查的必要性。鏡下治療有冷凍清除壞死物及肉芽組織、局部注射藥物、球囊擴張，可以有效緩解肺不張，改善預后[8-9]。

綜上所述，我國現在仍為結核高負擔國家，肺結核在普通呼吸科門診檢出屢見不鮮，而支氣管結核往往并發于肺結核。對于年輕女性患者，劇烈咳嗽、甚或伴有喘息者，常規止咳、平喘治療反應差者，即便胸部X線正常，也應該想到是否患了支氣管結核，積極應用支氣管鏡檢查可以及時發現支氣管結核，從而改善預后。