三甲醫院醫療保險投訴問題的分析與管理措施探討

趙春玲 王芙蓉 孫敏

作者單位：青島大學附屬醫院醫療保險與收費管理處，山東 青島 266001

近年來，隨著我國社會與經濟的快速發展，人口老齡化趨勢日益明顯，醫療保險的支付能力也面臨著巨大的壓力[1-2]。隨著全民醫保的全覆蓋，人們對醫療保障的要求逐漸提高，有關醫保投訴的事件也逐漸增多。醫院作為醫保制度運行和管理的中心環節，也是醫、保、患三方矛盾集中、激化的焦點[3-4]。

我院是一所三級甲等醫院，床位3 900余張，2017年門診量達490萬人次，發生醫保與收費12345熱線電話投訴78件，2017年以來，我院的醫保投訴率比去年同期下降了15%，努力做到醫、保、患三方共贏。以下結合我們工作的實踐，對醫療保險投訴進行分析與管理措施做初步探討。

1 對醫保投訴原因的分析

1.1 患者對醫保政策不了解，溝通不到位

本次調查中有35例（44%）患者對醫保政策不了解，溝通不到位。患者不了解醫保政策哪種藥品報銷的比例是多少，自付的比例是多少，此類投訴18例。患者的投訴主要集中在對各種醫保藥品的報銷比例不清楚。每年國家藥品目錄更改，有些藥品增加了限制適用證，患者不清楚導致。

患者不了解對特藥特材類的報銷政策，此類投訴5例。因青島市對大病患者的政策有41種特藥特材，享受報銷的優惠政策，沒有上限封頂，但是必須是符合限制條件的患者，因而患者沒通過就存在疑問，引起投訴。

由于患者文化程度不同，理解偏差等，導致患者認為該報銷的費用未報銷，引起投訴，這類投訴4例。例如急診留觀超過24小時的患者需要報銷，但不包括在急診輸液室輸液的患者，而患者往往不理解或以年齡偏高、床位緊張等理由要求報銷，未達到要求時引起投訴。

患者不了解低保戶如何享受醫保報銷待遇，這類投訴3例。低保患者以為住院就不用繳納押金，引起投訴。

由于患者及其家屬對醫療保險政策起付線不了解，引起投訴，有3例因起付線問題投訴。例如患者對醫保政策起付線規定不知道、不了解，有些患者甚至認為一年800元的起付線過高，是醫院制訂的，造成投訴。

特殊人群如腫瘤、尿毒癥等患者，認為自己病情很嚴重，生命垂危，在醫院花費昂貴，所做的治療都應該報銷，一旦不能滿足報銷要求時，對政策不滿，發泄個人情緒而引起投訴。這類投訴2例。

1.2 患者對門診就診、退費流程不熟悉

本次調查中有15例（20%）患者對門診就診、退費流程不熟悉。患者對醫院掛號、就診的流程不熟悉，或要進行退號不會操作等，導致就診時間過長，引起不滿造成投訴，這類投訴6例。

患者在進行退費時，對退費的流程不熟悉。用銀行卡繳費的患者辦理退費時，要將退費還到銀行卡內，因看不到退費還卡的日期提示，患者不了解情況而認為卡內的錢未退還造成投訴。醫護人員對醫保政策掌握不全，患者的權益未得到保障。這類投訴9例。

1.3 異地轉診患者的投訴

本次調查中有7例（9%）異地轉診患者投訴。某些異地轉診患者因沒有及時辦理轉診手續，導致在外地住院治療后，無法報銷或者是醫生認為患者的病情不具備轉診資格，不給患者出具轉診證明，引起不滿，導致投訴。

1.4 部隊醫院現狀

部分醫護人員只重視醫療技術的提高[5-6]，對醫保政策不關心、不了解，或理解程度不夠，引起患者投訴。這類投訴5例，占7%。醫護人員未能正確執行醫保相關政策，對醫保范圍外的藥品、耗材等，在使用前未與患者充分溝通、解釋，未簽署知情同意書就給患者使用，導致患者不滿，引起投訴。這類投訴3例。

未能按照醫院管理規定執行，對院內沒有的藥物，未與患者溝通就外出購藥，引起投訴。這類投訴2例。

1.5 對醫保窗口工作人員的服務態度不滿意

本次調查中有4例（5%）患者對醫保窗口工作人員的服務態度不滿意。由于門診工作量大，醫保窗口的服務人員有時服務不熱情、溝通不到位，甚至與患者發生爭吵引起投訴。

1.6 醫院流程不合理，引起投訴

本次調查中有4例（5%）患者感覺醫院流程不合理，引起投訴。如醫院制定流程取大額存單3～7天，患者認為時間過長。中午12點下班，無值班人員等引起投訴。

1.7 其它問題投訴

本次調查中有48例（10%）患者進行其他方面的投訴。如發票丟失，補發票需帶證明等有效證件；結算單丟失需補辦流程咨詢等問題。

2 減少醫保投訴的管理應對措施

2.1 部門加大對醫保政策規定的宣傳力度

在各工作窗口張貼了新社保卡使用的須知等，為患者提示、解惑。在醒目的位置設置了醫保知識宣傳欄櫥窗，宣傳醫保規定，讓患者了解醫保政策。我們在門診導診臺放置了醫保宣傳冊、醫保知識卡片，宣傳醫保知識，讓更多的患者熟悉醫保政策。在門診大廳等顯著位置懸掛醫保患者就診流程圖、門診大病辦理流程、即時結報流程圖等，為患者提供方便。運用網站等載體宣傳醫保知識。在醫院網站開設了“醫保課堂”、制作了醫保宣傳微信，大力宣傳青島市醫保的相關政策規定及在我院住院期間的須知事項，為參保患者提供了方便，受到了廣大群眾的熱烈歡迎[7-8]。

2.2 加強對醫護工作人員的教育、培訓

舉辦醫保知識講座。每年組織、指導全院醫護人員系統的學習醫保政策；組織新職工學習醫保知識，并進行考試；今年在醫院四個院區分別組織了由科主任、護士長參加的醫保知識講座，有效地提高了醫護人員掌握醫保政策的水平。對青島市特藥特材專門組織科室主任進行了培訓。及時傳達、貫徹醫保政策規定。將醫保的相關文件刊登在醫院的局域網上，方便大家查閱，并及時召開會議將醫保報銷調整的新規定傳達給每一個員工[9-10]。

2.3 提高醫保工作人員的服務意識和服務質量

對醫保窗口服務人員定期進行教育和培訓；做好投訴接待工作，及時化解矛盾；嚴格考核機制，實行績效掛鉤。

2.4 完善信息管理系統，努力為參保人員提供方便

在門診大廳放置了200臺新型多功能自助機，集掛號、預約、繳費、辦卡、打印化驗報告、病理報告等于一體的服務，提高了就診效率，減少了患者等候時間，方便了患者就診。患者也可以隨時查詢各種醫保范圍內的藥物、耗材、治療費用，增加了滿意度。

在醫院的信息系統內裝置了專門的醫保目錄，醫生開藥方時，就可以隨時看到各種藥物的報銷與自費比例，可以直接和患者做好溝通與解釋工作。

醫院專門設置了內審系統，患者在住院科室完成醫保報銷審核。我們通過院內飛Q軟件，在患者出院時，病區護士先把出院信息發送給醫保審核護士，通過內部網絡審核醫保費用，審核完畢再發送給病房，患者直接在住院科室結算，減少了患者的等候時間，極大地方便了患者。

2.5 實施便民舉措

在門診大廳專門設置了醫保咨詢服務站，以便就近為參保患者答疑解惑、排憂解難，為患者提供了方便。

2.6 完善各相關流程

如中午增加值班人員值班，方便患者辦理報銷手續；將醫院內部存單的辦理時間縮短等措施，讓患者少跑腿，方便患者辦理等。

綜上所述，醫保管理是一項復雜的系統工程，涉及醫院經營管理的方方面面，醫療服務市場的競爭將是細節品質的競爭。提供讓參保患者滿意的醫療技術和服務質量及良好的人文環境，才能提高參保患者的滿意率，提高醫療保險服務管理工作效率[11-12]，這才是醫院醫療保險服務管理的最終產出，才能形成和諧。