10例肺炎型肺癌的診治體會

徐剛

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率居于各種惡性腫瘤之首。而肺炎型肺癌（pneumonic-tupe lung cancer，PTCL）是一種特殊表現形式的周圍型肺癌，極易誤診為肺部感染性病變。本文通過回顧性分析10例患者的臨床病理資料，總結分析本病的臨床特點、診斷和治療，旨在提高對該病的診斷和治療水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年1月-2017年12月期間在黑龍江省農墾總醫院呼吸科住院確診為肺癌的患者208例，其中確診為肺炎型肺癌10例。本組男6例，女4例，年齡45～76歲。自出現癥狀到確診時間為3～8個月，先后誤診為支氣管肺炎6例，肺結核4例。病理類型：腺癌8例，鱗癌2例。

1.2 治療

10例患者，其中1例行肺葉切除，術后分期為ⅡA，術后行化療治療。其余9例因有遠處轉移（Ⅳ期），給予化療或者分子靶向治療。

2 結果

2.1 臨床表現

臨床表現為發熱5例，咳大量黏痰3例，呼吸困難2例。

2.2 影像學表現

典型影像學表現是局限于某一肺葉或肺段的散在斑片或大片狀模糊影。10例患者經CT檢查9例表現為大片狀實變，其內均有“空氣支氣管征”，邊緣伴有磨玻璃樣改變；1例表現為肺段實變并伴有蜂窩及“空泡征”；所有患者均經正規抗炎或抗結核治療2周后復查，顯示上述病變不變或稍擴大。

2.3 確診方式

8例患者行纖維支氣管鏡檢查，經刷檢涂片或活檢確診5例，其中3例各級支氣管管腔及開口未見新生物，僅見黏膜充血水腫，行CT引導下經皮肺穿刺活檢確診；1例彩超引導下經皮肺穿活檢確診。1例經肺葉切除確診。

2.4 隨訪結果

經3～38個月隨訪，其中有8例患者1年內均死于呼吸衰竭，1例患者生存期長達30個月（口服分子靶向藥物），1例術后患者目前身體狀態好，無復發和轉移。

3 討論

肺炎型肺癌（pneumonic-tupe lung cancer，PTCL）是一種極易被誤診為肺部炎癥疾病的周圍型肺癌，臨床表現缺乏特異性，而且X線攝片和CT掃描結果也易與肺部炎癥、 肺結核等相混淆。PTCL的分型按病變范圍可分為局限型和彌漫型兩類；按影像學形態應分為六型，即單純磨玻璃密度影型、磨玻璃密度影并結節型、單純肺葉肺段實變陰影型、肺葉肺段實變并空泡及蜂窩型、肺部實變并纖維化及腫塊型、混合陰影型。10例PTCL的影像學表現有一定特征性：診斷時應注意：（1）實變陰影內有支氣管充氣征，支氣管走形僵直，狹窄或者有截斷，實變區域內可見空泡征或假性空洞，炎性病變內見CT血管征，這些特征性影像學表現對肺炎型肺癌的診斷較為可靠。（2）觀察間接征象，如肺門、縱隔及鎖骨上下區淋巴結是否腫大，心包、胸膜及胸壁胸椎是否有轉移病灶。如有鎖骨上窩淋巴結腫大，可行穿刺活檢或切檢，與肺穿刺活檢相比，其安全性好，診斷率高。（3）肺炎型肺癌還有一些特殊表現，有呈肺段分布趨勢，病灶基本不跨葉、不跨段，腫瘤在沿肺框架結構生長的過程中，使肺間質內部結構受到擠壓，造成遠端肺組織通氣不良，與發生阻塞性肺炎有密切關系。（4）充分抗炎或抗結核治療后，影像學表現無明顯變化。（5）檢查應全面，建議行高分辨CT或者增強CT，尤其是高分辨CT對小結節和間質改變的顯示較好，胸部增強CT可觀察腫塊血供，與周圍組織關系，為下一步肺穿刺活檢做準備。（6）分析影像學特征時應結合臨床癥狀、體征以及實驗室檢查綜合考慮，尤其是刺激性干咳、痰中帶血絲及大量白色泡沫痰等癥狀以及腫瘤標志物升高等實驗室檢查。

肺炎型肺癌誤診和漏診的主要原因是其影像學表現與肺炎實變極為相似，也沒有肺癌的典型影像學表現如邊緣不規則，有分葉，毛刺或胸膜牽拉征等。因此，動態觀察影像學表現，如發現病變范圍逐漸增大，或病變由磨玻璃影或實變影逐漸發展為結節、纖維化、蜂窩及腫塊，以及出現淋巴和遠處轉移[1]，應高度懷疑肺炎型肺癌。建議動態觀察時間為1、2、3個月，如能在3個月內發現特異性改變，有望改善病情。

PTCL占原發性肺癌的0.48%～3.33%[2]，病理類型可以是腺癌，鱗癌，腺鱗癌，小細胞癌肺癌，以腺癌居多[3]，我科目前共診斷肺炎型肺癌10例，其中肺腺癌8例，鱗癌2例，與文獻報道一致。8例病理類型為腺癌的患者，其中2例是以微乳頭狀生長，提示癌細胞具有較強的侵襲能力，易發生早期轉移，預后較差[4]。這2例患者入院后呼吸困難進行性加重，入院時已有I型呼吸衰竭，患者肺部病灶進展快，提示惡性程度高，與其病理類型密切相關。有3例患者咳大量白色泡沫黏痰，起初懷疑為細支氣管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma，BAC），但根據肺腺癌國際多學科最新分類，結合患者臨床癥狀，病理，影像學表現，這3例患者病理分類為浸潤性黏液性腺癌[5]。這10例患者確診時有9例為Ⅳ期，治療主要以化療為主的綜合治療，使用培美曲塞二鈉或者行EGFR基因突變和EML4-ALK基因融合的檢測，如基因突變均行分子靶向治療。對于晚期肺腺癌患者，目前推薦使用培美曲塞聯合順鉑，其有效率，無疾病進展時間，生存期優于吉西他濱含鉑治療方案，且不良反應少[6]，對于非吸煙亞洲女性，且ECOG體力狀況評分＞2，建議口服小分子酪氨酸激酶抑制劑[7]。

綜上所述，這10例肺炎型肺癌影像學表現有其特點，值得我們仔細體會。這10例患者誤診時間為3～8個月，由于肺炎型肺癌起病隱匿，臨床表現錯綜復雜，常易導致漏診、誤診[8]。因此，對于影像學表現為肺炎改變，在抗炎或抗結核治療后無明顯吸收，或者臨床癥狀逐漸加重的患者，應及時行支氣管鏡或經皮肺穿刺活檢明確診斷，早期治療，很有可能提高患者生存期。

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[5] 孫正亮.肺腺癌的分子分型特征及其與病理分型的關聯研究[D].上海：復旦大學，2014：1-36.

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