經外周置入中心靜脈導管穿刺置管術后血栓形成的相關因素及預防對策

雷秀文，楊小梅

（河西學院附屬張掖人民醫院，甘肅 張掖 734000）

經外周置入中心靜脈導管穿刺置管術（PICC）經外周靜脈導入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術，主要用于重癥患者、長期輸液、化療、早產兒等人群中[1]。PICC術穿刺創傷小，在床旁即可完成，且導管保留時間長，感染率低，適合腫瘤、長期輸液、化療等患者治療中，能夠提高療效，減輕患者痛苦。但PICC術易引起相關并發癥，如深靜脈血栓，進一步發展可導致血栓性靜脈炎甚至肺動脈栓塞，不僅降低患者生活質量，還可能威脅生命安全[2]。分析影響PICC術后血栓形成的因素，有助于制定針對性預防對策，降低血栓發生率。本研究探討PICC術后血栓形成的相關因素及預防對策，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年2月～2019年4月河西學附屬張掖人民醫院收治的PICC術患者498例，按照是否形成血栓分為2組，血栓形成的患者10例為血栓形成組，同期無血栓形成的患者488例為血栓未形成組。血栓形成組男6例，女4例；年齡24～77歲，平均年齡（52.43±10.24）歲；置管時間 15～29d，平均時間（20.78±3.65）d。血栓未形成組男 260例，女 228例；年齡 23～76 歲，平均年齡（48.73±12.64）歲；置管時間 10～18d，平均時間（14.18±2.36）d。納入標準：①患者拔管前均經彩色多普勒血流顯像檢查；②治療資料完成；③入組前無肺栓塞癥狀。排除標準：①合并肝、腎等臟器功能不全；②合并血液系統疾病；③入組前提示有血栓陽性。

1.2 血栓診斷標準

①置管側患肢有腫脹、疼痛、皮溫升高、局部肢體增粗等表現；②彩色多普勒血流顯像檢查顯示置管靜脈管腔內有低回聲，探頭擠壓靜脈管腔未出現下陷，則提示血栓陽性，探頭可完全壓縮靜脈且無低回聲等則提示血栓陰性。

1.3 方法

PICC術患者按照是否形成血栓分為血栓形成組與血栓未形成組，收集2組患者年齡、性別、置管時間、置管部位、抗凝藥物使用、活動度、是否合并糖尿病等，先對其進行單因素分析，比較2組患者各個指標的差異性。而后采用logistics回歸模型對影響PICC術后患者血栓形成的危險因素做進一步分析。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0統計學軟件處理，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，采用頻數描述。多因分析采用logistics回歸模型。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PICC術后影響血栓形成的單因素分析

498例PICC患者中，發生血栓10例，發生率為2.01%（10/498）。單因素分析結果顯示，血栓形成組與血栓未形成組比較，年齡、置管時間、置管部位、預防性抗凝、活動度相比差異有統計學意義 （P＜0.05）。 見表 1。

表1 PICC術后影響血栓形成的單因素分析

2.2 PICC術后影響血栓形成的logistics回歸分析

logistics回歸分析顯示，年齡≥50歲、置管時間≥14d、活動少是影響PICC術后血栓形成的獨立危險因素（P＜0.05），使用抗凝藥物為保護型因素（P＜0.05）。見表 2。

表2 PICC術后影響血栓形成的logistics回歸分析

3 討論

PICC置管術具有安全、置管時間長、效果佳、能夠避免反復穿刺的優點，在臨床應用廣泛。但PICC術后易發生相關并發癥，包括局部組織感染、導管阻塞、導管滲漏、靜脈血栓形成等，其中靜脈血栓形成最為嚴重。PICC術相關性血栓形成的主要因素為血管壁損傷、血液高凝狀態、血流緩慢，PICC置管穿刺可對局部血管造成機械性損傷，靜脈化療藥物可減少血管內抗凝物質，促進血栓形成[3-4]。留置導管過程中形成的刺激可導致血流減緩，而體質虛弱長期臥床，也會導致靜脈血流瘀滯，促進血栓形成。血栓脫落可引發肺栓塞，致死率較高。

相關數據顯示[5]，PICC術后相關靜脈血栓發生率為1.0%～35.0%，且以無癥狀性血栓形成為主。本研究靜脈血栓發生率為2.01%（10/498），發生率較高，可能原因在于本研究選取患者年齡較大、置管后留置時間較長有關。本研究對影響PICC術后血栓形成的相關因素分析，年齡≥50與＜50血栓形成率差異有統計學意義，logistics回歸分析顯示，年齡≥50是影響PICC術后血栓形成的獨立危險因素（OR=5.109）。原因可能在于，年齡越大血管內膜越粗糙，彈性越差，血管內膜一經損傷則血流阻力會明顯增加，使血液黏度增高，而血液長期處于高凝狀態易導致血栓性形成[6]。單因素分析顯示，男性血栓形成率60.00%顯著高于女性40.00%，原因可能在于，男性抽煙、喝酒病例居多，血液中脂肪含量高，血液粘度大，血流較緩慢，因此血栓形成率高。置管后管道留置時間是影響血栓形成的獨立危險因素，原因可能在于置管肢體活動少，靜脈血流緩慢瘀滯所致[7]。因此，活動少也會增加血栓形成可能性。本研究結果顯示，置管時間長、活動少是影響血栓形成的獨立危險因素。本研究顯示，使用抗凝藥物血栓發生率明顯低于未使用者。可見抗凝藥物使用為保護性因素，與臨床研究一致[8-10]。

基于上述危險因素，本研究提出幾點預防對策：①置管前進行充分評估，如惡性腫瘤、高齡、合并心衰患者應加強置管后護理；根據患者情況選擇血管條件，盡量減少右頸內靜脈置管。臨床研究發現[11]，貴要靜脈可作為首選，盡可能避免股靜脈穿刺。②規范深靜脈置管護理流程，設置專業管理護理人員，制定護理流程，同時加強護理人員培訓。③加強患者教育，臨床調查顯示[12]，患者在治療過程中忘記“置管”是引發相關性血栓發生的重要因素。因此，應加強患者導管相關性血栓知識宣教，叮囑患者適當活動置管肢體，避免負重、擠壓等，觀察患者有無疼痛、發熱等隱匿性血栓形成。④給予高危人群預防性抗凝治療，抗凝藥物有助于促進血液循環，相關研究表明[13]，預防劑量的華法林、低分子肝素、抗血小板均無導管性慣性血栓形成。

綜上所述，PICC術后血栓形成率較高，高齡、置管時間長、活動少會增加血栓形成率，應加強PICC患者術后護理，制定預防性對策，降低血栓形成風險。