肛腸疾病問答

肛瘺是如何分類的

一般來說，肛瘺分為低位肛瘺和高位肛瘺兩大類。低位肛瘺又分為低位單純性肛瘺和低位復雜性肛瘺，高位肛瘺又分為高位單純性肛瘺和高位復雜性肛瘺。

單純性肛瘺是指只有一個內口、一個外口和一個索條(瘺道)，復雜性肛瘺是指肛門周圍有兩個以上外口或兩個以上瘺道。

高位肛瘺和低位肛瘺該如何界定呢

在醫學專業中，高位肛瘺與低位肛瘺一般是根據瘺管走行是否超過外括約肌深部而區分的。凡是瘺管沒有超過外括約肌深部的統稱為低位肛瘺，反之則為高位肛瘺。在人體的直腸肛門末端存在著內括約肌和外括約肌。內括約肌屬于腸道末端平滑肌增厚部分，具有協調功能，能夠有效保證肛門的正常功能，防止大便失禁；外括約肌分為皮下部、淺部、深部，它們由下而上包繞內括約肌。瘺管若穿行于皮下部以下、皮下部與淺部之間、淺部與深部之間則為低位瘺，若穿行于深部以上、直腸黏膜下和肛提肌以上則為高位瘺。

一般來說，瘺管越低、越簡單，相對愈合越快、手術風險越小；瘺管越高、越復雜，相對愈合越慢、手術風險越大。如果不能將壞死灶(包括內口)徹底清理干凈，極易復發。需要強調的是，瘺管是不能自愈的，所以患者一旦確診應盡早治療。

得了肛瘺需要做哪些檢查

目前對肛瘺最簡單的檢查方法就是肛診，醫生通過觸診觸摸瘺管的深淺、走行，索條是否彎曲，內口位置，對肛瘺有一個大致判斷。一般來說，瘺管越淺，索條就越明顯；而瘺管越深，索條就越不明顯，此時需借助探針、B超甚至磁共振來確診。

探針是探尋肛瘺非常有效的工具。一般探查時從外口沿索條探查內口位置，當從內口探出時，說明探針檢查有效；如果不能順利通過，說明瘺管位置較深或彎曲，這時就不要再盲目進一步探查了。

對于肛瘺現在采用肛周B超檢查也是非常有效的，通過B超能夠判定肛周是否有過感染，目前是否存在瘺管管腔。但是對于復雜的肛瘺，比如瘺管已經超過了肛提肌，則需借助磁共振的三維(指的是額狀面即人體正面、矢狀面即人體側面和橫斷面)定位檢查，來判定瘺管的走行位置。

如果肛瘺長久不愈，患者又出現近期消瘦貧血、低熱或瘺管突然膿液增多、突然疼痛加重，則必須盡快住院并進行相關檢查，以便明確是否有結核感染、繼發感染甚至有癌變傾向，這時還須進行必要的生化和病理檢查。臨床中也不排除一種很罕見的肛瘺伴有明顯的腹瀉—克羅恩病，所以，對于肛瘺伴腹瀉的患者必要時需要做全結腸鏡檢查，以排除克羅恩病。

對于反復發作的肛瘺或曾經多次手術的肛瘺患者務必謹慎，一定要將瘺管定位清楚再進行手術，否則可能因為遺漏感染內口或深部隱藏的瘺管而導致手術失敗。我們在臨床上通過對多次手術的肛瘺患者觀察也證實了這一點。因此建議肛瘺患者，一定要到正規醫院專科就診，以免帶來不必要的痛苦。

肛瘺術后為什么會復發

一位患有肛瘺數年的患者，每次發作時都下決心要手術，可一旦癥狀好轉時又打消了手術的念頭，問他為什么，他說一是怕疼痛，二是怕術后復發。這種想法在肛瘺患者中具有普遍性，很多患者之所以拖延手術，與他的疑慮非常相似。但是，肛瘺不手術切開是不能治愈的。那么，肛瘺術后是否容易復發呢？臨床實踐證實，不是所有肛瘺患者都會復發，這與手術是否徹底有很大關系。

一般來說，典型的肛瘺由內口、外口、瘺道(全瘺)共同組成；如果只有內口沒有外口，臨床上稱為內盲瘺。無論哪種肛瘺，術前均應該將瘺管的走行、是否有內外口以及內口的準確位置搞清楚，以避免手術的盲目性。

對于全瘺患者來說，應該將內外口徹底敞開，充分暴露瘺道瘢痕組織并使創面引流通暢，以便瘢痕組織液化和新肉芽長出(中醫稱為脫里透毒)，直至創面愈合。對于內盲瘺，應沿著瘺道條索切開壞死組織，并清理內口，以保證引流通暢。這些方法都屬于常規的手術方式，理應療效可靠，但是為什么臨床上也有個別患者會復發呢？從多年臨床經驗總結有如下幾個方面原因。

1.創面即使徹底敞開，但是內口判斷不準或人為地探出新的內口而誤認為是原發內口，這樣即使創面暫時愈合，但是由于真正的感染源被遺漏，所以一段時間后又會出現感染復發。此外，早先的掛線術由于沒有將內口先切開，而是將瘺道根部外括約肌深部上方及直腸壁鑿口掛線，因而遺漏了真正的內口，也會導致復發。

2.創面假愈合也是肛瘺術后復發的常見原因。肛瘺術后必須用油紗條進行引流，使創面從基底部生長，如果換藥不及時，肛瘺的兩端皮膚很可能過早對合，形成“內部空虛”的狀態，這就是臨床上的假愈合。出現假愈合時，只有將創面再次敞開直至由基底部徹底長平。

3.高位肛瘺因主管道已經超過外括約肌深部，個別達到肛提肌以上，如果手術前、手術中均沒有發現高位病灶，可能帶來術后復發的風險。因為外括約肌深部以上的瘺管沒有被徹底引流通暢，即使創面勉強愈合，由于深部的“埋雷”，往往導致復發。

4.有些復雜性肛瘺臨床上常采用主灶(與內口對應的創面)切開、對口引流的方法(主灶與對口之間有皮橋存在)，其優點是損傷小、瘢痕輕，主灶將內口徹底敞開，對口與主灶相通幫助主灶引流，但主灶與對口之間常需要用乳膠管或膠條刺激引流，如果引流管拔出過早，皮橋之間瘢痕組織沒有被徹底引流干凈，創面即使愈合也會因為瘢痕的異物刺激又出現感染復發。因此，這類創面必須等到徹底沒有壞死組織時才能拆除引流管或膠條，使創面逐漸愈合。

5.肛瘺是感染性疾病，反復發作使瘺管愈加復雜，有時即使切開管壁，但瘺管周圍有可能存在反復感染的旁隙，這些旁隙如果沒有被徹底敞開，引流就不會徹底，即使創面愈合，也會存在復發現象。

總之，肛瘺只要出現復發，均要找出具體原因，并針對性治療才能根治。