深化醫保制度改革 推進全民公平就醫—南昌市完善多層次醫療保障體系建立

萬曉霞 王洪艷

南昌市醫療保險事業管理處

南昌市自2001年啟動醫療保險改革以來，一直堅持探尋“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”的覆蓋城鄉居民的醫療保障體系，以增強公平性、適應流動性、保證可持續性。經過多年探索，全市醫療保障制度從無到有，參保群體從小到大，待遇水平從低到高，保基本、保民生的醫療保障制度體系逐步建立和完善，人民群眾在醫療保障方面的獲得感不斷增加。

一、健全全民醫保體系，推進醫保公平持續發展

（一）建立多層次醫保，實現全民覆蓋。2001年開始建立城鎮職工醫療保險制度（以下簡稱職工醫保）以來，我市一直以建立公平、可持續發展的全民醫保制度為目標，不斷進取創新，先后在2007年、2008年分別建立了城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療，實現了醫保制度全覆蓋。截止2017年末，全市醫療保險參保率達到99%以上，基本實現了從制度全覆蓋到參保全覆蓋。

（二）率先整合城鄉醫保，制度日趨公平。為實現城鄉醫保待遇的一體化，2016年1月1日我市率先在全省將城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療整合為城鄉居民基本醫療保險制度。整合后的居民醫保實現了“參保范圍、籌資標準、待遇水平、經辦流程、基金管理、網絡信息系統”等六個統一，充分體現了醫療保險制度的公平合理性。

（三）推進公費醫療改革，建立風險共擔機制。為順應醫療保險發展趨勢，促進醫療衛生資源的公平合理和節約利用，2014年下半年將原公費醫療對象全部納入城鎮職工醫療保險范疇。同時通過建立單位補充醫療保險，確保改革后總體待遇不降低、就醫購藥更便捷、財政負擔不增加、健康可持續發展的目標。

（四）積極實施醫保扶貧，助推脫貧攻堅。社會保險扶貧是精準扶貧的重要組成部分和有力舉措。我市出政策，建機制，代起扶貧重任，將關破改困難企業職工及低保、特困、重殘等困難群眾通過財政幫助參保形式全部納入相應保障范圍。同時大力推進重大疾病救助政策，將貧困家庭尿毒癥等6種疾病納入免費救治范圍，將耐藥性肺結核等15種疾病納入救助范圍。構建基本醫保、大病保險、醫療救助、重大疾病補充醫療保險四張保障網，通過“一站式”報銷結算，讓參保者在定點醫療機構就可享受優惠減免、參保報銷、即時結算等服務。

（五）加快推進分級診療，優化醫療資源配置。建立居民醫保家庭門診統籌制度，引導參保群眾首診在鄉鎮（社區）基層醫療機構。提高基層醫療機構住院、門診特殊慢性病醫保基金支付比例，通過差異化的報銷比例引導群眾小病在基層住院就診。適當提高雙向轉診中由高級別往低級別醫療機構轉診的報銷比例，引導參保群眾在高級別醫療機構就醫穩定后及時轉入低級別的醫療機構康復。

二、完善醫保資金籌集機制，合理提高醫療保障水平

（一）建立合理籌資機制，提高基金抗風險能力。我市在制度建設初期，就本著“以收定支、收支平衡、略有結余”、“籌資水平和保障標準與全市經濟社會發展水平相適應”的原則確定了醫療保險籌資機制，建立了個人繳費標準與收入掛鉤的動態調整機制，職工醫保按8%（個人2%、單位6%，均低于周邊省會城市）工資標準籌集醫保資金；居民醫保籌資標準根據經濟發展水平及保障水平每年做適當調整，合理劃分了政府與個人籌資責任（2017年個人180元，各級財政490元）。同時通過市級統籌、分級管理、風險共擔、統籌調劑的管理模式，提高統籌層次，建立市級統籌制度，加強互助共濟，提高基金抗風險能力。

（二）合理提高醫保保障水平，提高群眾獲得感。多年來，我市堅持以群眾利益優先為改革導向，不斷提高醫療保險保障的水平，去年年底出臺的《南昌市城鎮職工基本醫療保險管理辦法》進一步提高了醫療保障水平。職工醫保最低住院起付線降低至300元，報銷比例最高達到98%；統籌基金年度封頂線從3萬元提高到10萬元，大病醫療保險（以下簡稱大病保險）從12萬元提高到了40萬元，職工醫保最高支付額度達50萬元。居民醫保最低住院起付線為100元，報銷比例最高達到90%，統籌基金年度封頂線從6萬元提高到了10萬元，全面建立大病保險制度，大病保險年度封頂為25萬元，居民醫保最高支付額度達35萬元。策應醫藥衛生體制改革，將參保人員門診就醫發生的公立醫院門診診察費及調價后的醫療服務項目納入統籌基金支付范圍，確保全市公立醫院綜合改革工作任務順利完成。擴大門診特殊慢性病的范圍，職工醫保從過去的19種增加到33種，居民醫保從過去的23種增加到30種，同時提高了各病種的年度最高支付限額，其中被列入Ⅰ類的8種門診特殊慢性病，年度最高支付限額為職工醫保50萬元，居民醫保35萬。將格列衛等27種治療白血病等惡性腫瘤的特殊用藥納入基本醫療保險支付范圍，大幅減少大病參保患者的自付費用。

（三）深化付費方式改革，控制醫療費用增長速度。2013年我市推行總額預算管理下的病種分值付費支付方式。該付費辦法經過5年的磨礪，實現了醫、保、患三方互贏。2017年，統籌基金支出增長率為1.3%，比上年度下降87.5%，統籌基金結存率達到15%；三級醫療機構病種分值所對應的統籌費用為每分10.22元，比上年度增長了3.9%；參保職工醫保住院實際報銷比例從2012年的66.62%上升為79.39%，漲幅達19%。

三、依托大數據平臺，助推醫保服務更高效

（一）推進跨省異地就醫直接結算。2017年5月31日我市接入全國異地結算平臺，在全省率先實現了直接結算，執行就醫地的藥品和診療目錄、參保地的待遇標準，切實解決了參保群眾異地就醫“看病難、墊資多、報銷繁”問題，實現了讓群眾“少跑腿”、讓患者“少墊錢”局面，使參保人在全國聯網醫院享受到與本地就醫同樣快捷的結算流程。

（二）打造南昌醫保移動支付平臺。為了給參保人員提供優質高效的服務，切實落實“讓數據多跑路，讓群眾少跑路”的宗旨，依托“互聯網+人社”服務，以改進公共服務供給模式、破解民生熱點難點問題為目標，搭建匯集“醫療、醫保、醫藥”三位一體的移動支付平臺，通過“南昌智慧人社”微信公眾服務號實名綁定社保卡，實現醫保統籌掛號、門診檢查購藥等微信結算功能，全方位滿足南昌參保人員的醫保服務新需求。醫保移動支付平臺打開了醫保移動支付服務的大門，讓人民群眾獲得更加多元、普惠和便捷的服務。

（三）健全多維度醫保智能監控管理系統。為強化醫保監管措施，改變人工監管缺陷，建立了以智能監控知識庫規則為主、大數據分析為輔，使醫保監管實現由傳統的現場稽查向以數據為核心的智能監管轉變，利用智能稽核OA系統，對已定點的兩定機構統一進行稽核調度、后臺篩查、核實分析，實現“現場取證+后臺數據篩查+結果推送”的三維稽核醫保智能監控體系。同時建立定點零售藥店“進銷存”動態監督體系，加大監管力度，杜絕“以藥換藥”甚至“以藥換物”的現象，給所有醫保定點藥店創造一個好的經營環境。逐步建成醫保事后監控中心端、事中自律醫院端和事前提醒醫生端的立體智能監控體系，對醫藥機構實時動態監管，確保基金安全。

（四）持續深化“放管服”改革，加快推進各項惠民便民舉措。將“互聯網+政務服務”作為深化“放管服”改革的關鍵環節，切實轉變政府職能，加快“政務服務一張網”、信息系統整合共享、“最多跑一次”改革和方便企業群眾辦事各項舉措落實。設立綜合柜員制，實行統受分辦，將分散于各個經辦機構的服務事項集中起來，實行“一窗受理”、“一站式服務”，讓窗口辦事“最多跑一次”變得水到渠成。著力推進“一網通辦”，堅持以人民為中心的發展思想，聚焦企業和群眾辦事的難點、堵點和痛點，因事制宜，盡快對各類辦事事項分別提出有針對性的推進方案，做到“一次登錄、全網通辦”，大幅提高醫保服務便捷性，實現“一網、一門、一次”，當好新時代全面深化改革排頭兵，努力開創南昌醫保工作新局面。