超聲下的甲狀腺結節

■北京協和醫院超聲診斷科副主任醫師 賴興建

隨著體檢的普及和超聲技術的進步，“甲狀腺結節”的診斷也越來越常見了。而很多患者不清楚其“真相”，今天我們就來科普一下。

其實，甲狀腺結節非常常見。多個流行病學研究表明，目前甲狀腺結節的患病率大約為50%，也就是說，差不多一半的人都有甲狀腺結節。但是，大約有10%的結節是惡性的，也就是甲狀腺癌。超過90%的甲狀腺癌是乳頭狀癌，而乳頭狀癌是一種預后極好的癌。

盡管甲狀腺結節的整體預后非常不錯，我們也應該積極對其進行評估，鑒定其良惡性。而超聲是鑒別甲狀腺結節良惡性的首選檢查方法。

甲狀腺結節的確定

在鑒別良惡性之前，超聲首先要評估甲狀腺中是否存在真正的結節。有兩種情況是要注意的，第一種情況通常出現于橋本氏甲狀腺炎（又稱慢性淋巴細胞浸潤性甲狀腺炎）患者中。超聲所示，甲狀腺回聲明顯不均，似乎可以看到多個結節融合并存，但實際上只是炎癥改變所致。如果3個月后復查超聲，低回聲一般都會明顯縮小甚至消失。

另一種情況是非甲狀腺來源、但與甲狀腺關系密切的結節，包括甲狀旁腺結節、周圍淋巴結等。3個月或半年后復查一次超聲，如果結節縮小了甚至消失了，那么就考慮異位病變。如果結節沒什么變化，那么就不能排除甲狀腺癌。

甲狀腺結節的危險分層

確定為甲狀腺結節后，我們就可以通過超聲對結節的特征進行評價，包括個數、位置、大小、形態、縱橫比、邊界、回聲、鈣化、血流等多個方面。其中形態、縱橫比、邊界、回聲、鈣化、血流對結節的良惡性判斷較為關鍵，個數、位置、大小對結節性質判斷后處理方式的選擇較為關鍵。由此可見，灰階超聲（也就是大家熟知的B超）是甲狀腺結節評估的基礎，超聲造影、彈性成像、三位超聲等新技術只是錦上添花。

惡性結節的超聲表現 包括形態不規則，縱橫比大于1，邊界不清，回聲低或極低，點狀鈣化以及局限性豐富的血流。極少惡性結節具備上述所有特征，具有上述一個或多個特征時就應該考慮到惡性的可能性。

轉移淋巴結的超聲表現 懷疑為惡性甲狀腺結節后，我們必須要探查頸部淋巴結，以確定是否有淋巴結轉移。淋巴結在臨床上分成多個區域，但我們主要關注兩個區域：甲狀腺的前后上下，也就是VI區，以及雙側頸部，也就是II-IV區。VI區的淋巴結比較小，有時位置比較深，所以是否轉移不太好確定。II-IV區的淋巴結比較大，位置比較淺，比較容易診斷。

轉移淋巴結的典型超聲特征包括皮髓質分界不清、囊性變、鈣化、血流紊亂等。

良性結節的超聲表現 如果是純囊性的結節，不管壁上或囊內是否見點狀強回聲，我們都可以考慮其為良性。這種情況在年輕人群中常見。如果是囊實性結節，但實性部分呈“海綿樣”結構，那么我們可以考慮為良性可能性大。

性質待定結節的超聲表現 挑出惡性結節和良性結節后，剩下的就是性質待定的結節。“一般而言，無明顯惡性特征或“海綿樣”結構的實性或囊實性結節，以及具有粗大鈣化的結節，都可以歸為此類。