萬古霉素-利奈唑胺序貫治療老年關節置換假體周圍MRSA感染的效果

路　坦　劉曉潭　李愛國　董玉珍　趙　斌

(新鄉醫學院第一附屬醫院骨外二科，河南　衛輝　453100)

關節置換是治療老年各部位終末期關節疾病的手術方案，具有緩解關節疼痛、矯正關節畸形、提高生活質量等優點，目前在臨床中已逐漸成熟，但仍存在一定的并發癥，如關節假體周圍感染等。假體周圍感染是關節置換術后“災難性”的并發癥，一旦出現，往往會導致置換失敗，給老年患者帶來沉重的身心壓力和經濟負擔。近年來，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)引起的骨科相關感染發生率逐漸上升，MRSA是目前假體周圍感染的常見病原菌之一〔1〕，萬古霉素是治療MRSA感染的首選藥物，隨著利奈唑胺的問世，對萬古霉素帶來了挑戰。本文回顧性分析萬古霉素-利奈唑胺序貫治療老年關節假體周圍MRSA感染的療效。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析新鄉醫學院第一附屬醫院2008年1月至2014年6月收治的關節置換術后假體周圍MRSA感染患者11例，男4例，女7例，年齡53～78(平均68.42)歲，主要表現為關節局部持續腫脹、疼痛，休息后不緩解，關節局部皮溫增高，其中6例出現發熱、食欲減退等全身癥狀。感染部位：膝關節表面置換術6例，髖關節置換術4例，人工半肩關節置換術1例。關節置換術后感染發生時間：術后2 w內8例，2 w至1個月2例，1個月<且<3個月1例。再次手術治療方式：關節鏡下清創+置管沖洗3例，切開徹底清創6例，一期清創、假體去除+二期假體翻修2例。關節液細菌培養結果證實為MRSA感染。患者住院時間為16～30(平均19.5)d，在住院期間和出院應用萬古霉素-利奈唑胺序貫治療。

1.2萬古霉素-利奈唑胺序貫治療患者一經確診假體周圍感染即開始靜脈應用注射用鹽酸萬古霉素(商品名：穩可信，批號:國藥準字J20050069，廠家:禮來蘇州制藥有限公司)治療，600 mg，1次/12 h。并根據細菌學培養結果及時調整抗生素應用。靜脈用藥時間14～25(平均17.18)d；待癥狀明顯緩解，紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)檢查3次正常后，停用靜脈應用抗生素，改為口服利奈唑胺片(商品名：斯沃，批號：H20130609，廠家：美國輝瑞公司)治療，600 mg，1次/12 h，用藥時間為66～110(平均77.73)d。每名患者出院后定期隨訪，隨訪時間1～2.5(平均1.75)年，隨訪指標血常規、CRP、ESR、局部表現及全身癥狀。

1.3臨床治愈標準血常規顯示外周白細胞及中性粒細胞正常，CRP正常，患者全身無感染癥狀，局部軟組織良好無感染征象，關節液細菌學培養陰性結果≥3次。

2　結　果

9例(81.8%)患者達到臨床治愈，治愈患者ESR、CRP、白細胞計數及中性粒細胞百分比在治療后1，3個月較治療前明顯下降，且降至正常范圍，1例因萬古霉素出現嚴重不良反應停藥，更換為其他抗生素，被認為失敗病例；1例患者在治療第3個月出現感染復發情況。本文中1例(9.1%)應用萬古霉素時出現腎毒性反應，給予立即停藥更改抗生素，均無耳毒性及全身皮膚過敏等并發癥；2例(18.2%)出現利奈唑胺不良反應：惡心、嘔吐輕度消化道癥狀，繼續用藥后未見加重，均無血小板減低癥、骨髓抑制等嚴重并發癥。

3　討　論

研究〔2〕發現在體內關節假體表面多種細菌可以形成多糖-蛋白質生物膜，對細菌起到保護作用，因此在合理選擇抗生素的同時應聯合恰當的手術治療〔3〕。隨著多種耐藥菌株的出現，早期、合理應用抗生素是治療關節置換術后感染的關鍵。

MRSA的產生與抗生素的廣泛使用有密切關系，隨著第二、三代頭孢菌素在臨床的廣泛使用，MRSA菌株感染迅速增加〔4〕。目前萬古霉素被認為治療MRSA的基石，與其他抗生素相比，萬古霉素逐漸成為治療MRSA的“金標準”〔5,6〕。萬古霉素的殺菌機制為通過抑制細菌細胞壁黏肽鏈合成來抑制細菌細胞壁的合成；影響細菌細胞膜的通透性；抑制細菌RNA 的合成。但萬古霉素臨床應用仍有一定的局限性：萬古霉素的不良反應，如耳、腎毒性明顯，用藥期間需監測血藥濃度及腎功能〔7～9〕；胃腸道給藥后吸收較難，影響了其在出院后患者的應用，而且其價格較高，給患者帶來了較重的經濟負擔。因此臨床上仍在尋找一種抗生素，即能抑制MRSA菌株，達到骨組織局部，而且方便患者院外繼續治療，利奈唑胺就是符合這個要求的抗生素。

利奈唑胺屬于惡唑烷酮類抗生素，其作用機制通過結合細菌內50 S核糖體亞單位來抑制細菌蛋白合成，由美國食品藥品管理委員會在2000年審批通過用于治療社區獲得性和醫院獲得性由MRSA造成的非要、皮膚和軟組織感染〔10〕。有研究表明對革蘭氏陽性細菌顯示出很好的抑菌效果〔11〕。利奈唑胺對骨、關節及軟組織有較佳的通透性，使其在骨科相關感染中起到很好的抗菌效果〔12〕。國內外將利奈唑胺應用于骨科相關感染中，治愈率達90%以上〔13,14〕。更為重要的是有研究發現利奈唑胺有100%的口服生物利用度〔15〕。口服途徑避免了靜脈用藥相關疾病的發生、靜脈炎癥、花費等，縮短了患者住院時間。利奈唑胺亦存在一定的應用限制，主要集中在不良反應方面，如消化道癥狀、血小板減低癥等。萬古霉素和利奈唑胺都是抗革蘭陽性菌尤其是MRSA 的一線藥物，而且兩者均能穿透MRSA產生的生物膜，對生物膜保護的MRSA菌產生殺傷作用〔16,17〕，分別應用均對關節假體MRSA周圍感染產生優良的治療效果。但由于萬古霉素的口服應用缺陷限制了其在臨床的長時間應用，并且在臨床上越來越多的萬古霉素敏感度降低金黃色葡萄球菌(VISA)和耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)被報道〔18〕，所以本文考慮采用萬古霉素-利奈唑胺序貫治療，在早期靜脈應用萬古霉素控制感染，待感染癥狀控制后，可以調整抗生素為口服利奈唑胺，不僅能達到兩種抗生素抗MRSA感染的優點，而且使其二者的缺點互補，更加方便患者院外使用。本文中將萬古霉素-利奈唑胺序貫治療應用于老年關節假體周圍MRSA感染時，治愈率達81.8%，提示在本組病例中該治療方案取得了良好的治療效果。

總之，本文認為萬古霉素-利奈唑胺序貫治療老年假體周圍MRSA感染取得了明顯效果，結合手術治療可作為一種合理的治療方案應用于臨床中。但本研究仍有一定的局限性，如本文收納病例數量較少，有待在今后的工作中臨床數據的進一步收集和觀察。

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