肌腱腱病的致病因素分析

段明亮 丁靜靜

1. 引言

肌腱腱病是最常見的骨骼肌肉系統疾病之一，普遍任務改變是由于長期反復強烈牽拉肌腱而導致肌腱腱病的出現，常發生在競技體育運動員以及高強度的軍事訓練的人群中。但最近的研究表明，不僅僅是在以上人群中易于引發肌腱腱病，普通大眾也飽受該病的困擾。因此，我們認為肌腱腱病存在多種致病因素，下面我們將從內在因素以及外在因素對該病的成因進行分析探討，從而為合理的診斷與治療肌腱腱病做出貢獻。

2. 內在因素

內在因素或許是可以改變或不可改變的，與人的身體構成，生活方式，身體健康等有著密切的關聯。尋找這些內在因素對系統管理肌腱腱病有著至關重要的作用。

2.1 基因

肌腱腱病的發病機制涉及到遺傳因素，Hakim等通過研究一對雙胞胎肱骨外上髁痛得到了證實。已經發現，在肌腱腱病區域，不同的基因表達出現了明顯的變化，然而這些變化的具體意義尚不明確。研究發現，肌腱病變與COL5A1基因和腱生蛋白-C(TNC)基因的兩種變體表達異常有關。COL5A1編碼V型膠原蛋白的組分，它的一種特定表型導致膠原蛋白束包裹更加緊密，使能量存儲與釋放無法平衡，致使肌腱腱病出現。Tenascin-C是一種抗粘著蛋白，對肌腱感受張力負荷的能力起到調節作用。TNC基因變異也與跟肌腱腱病有關，某些多態性會使肌腱腱病癥狀出現的幾率增加六倍。TNC或COL5A1基因內的多態性已被認為與其他損傷如跟腱撕裂有關，但仍存在許多研究與該觀點存在沖突。涉及肌腱組織修復的其他因素包括轉化生長因子β1(TGF-β1)和生長/分化因子5(GDF-5)。但是遺傳學相關研究顯示，肌腱腱病患者與對照者之間的TGF-β1表達并無差異。然而，編碼GDF-5的基因與跟腱病的出現顯著相關，它可以增加跟腱病發生的風險。

2.2 性別

性別對肌腱腱病的影響因人而異，并對不同的肌腱產生不同的影響。女性絕經后表現出較高的肌腱病變及肌腱破裂發生率; 然而這可能與其他因素混淆，例如血脂升高。在對男性運動員的跟腱或髕骨肌腱腱病的研究中發現性別不是主要的影響因素。腱鞘疾病如大拇指腱鞘炎在女性中更為常見，這可能與女性適應與改變炎癥反應有關。

2.3 年齡

老齡化被認為是肌腱出現退行性病變的風險因素; 然而僅僅以衰老來解釋肌腱腱病產生的原因是片面的。衰老能夠影響肌腱的結構和組織學形態，使其剛度增加，以及肌腱峰值應力的減弱。其他研究表明衰老的肌腱中膠原交聯增加，含水量和膠原蛋白濃度降低，血液供應減少。總體看來，肌腱承受負荷的能力隨著年齡而逐漸降低，特別是對肌腱彈性能量的存儲與釋放。衰老是肌腱斷裂的危險因素，然而負荷的累積也可能是一個因素，因為競技運動員中表現出較高的肌腱腱病和肌腱破裂率。

2.4 藥物

氟喹諾酮類是一類抗生素藥物，與肌腱腱病和肌腱破裂的出現密切相關。跟腱是最常受到影響的部位。男性似乎面臨更大的風險，并出現劑量依賴性反應。氟喹諾酮被認為通過降低肌腱細胞數量和增加肌腱基質分解而發揮其作用。氟喹諾酮相關性肌腱腱病可能對治療做出較慢的反應。大量研究認為他汀類藥物是造成肌腱腱病的危險因素，但有關證據表明此類藥物并不能對肌腱造成損害。許多服用他汀類藥物的患者病例報告顯示肌腱腱病的發病率增加; 然而最近的系統評價卻顯示其并沒有增加肌腱損傷的風險，相反，辛伐他汀可能會略微降低肌腱腱病的風險。

最后，Dean等研究發現糖皮質激素的局部和全身使用可能會對肌腱組織產生負面影響。局部糖皮質激素注射導致細胞外基質中膠原產生減少，細胞增殖受損，基質破壞增加，因此肌腱細胞的機械負荷耐受性降低。肱骨外上髁痛在經過皮質類固醇注射后，在后期治療過程中恢復緩慢，效果不佳。雖然已經提出了局部注射和肌腱破裂之間存在關聯; 然而很少有證據能夠支持這一觀點。

2.5 身體健康

肥胖被認為是誘發各種肌肉骨骼疾病的危險因素，并且也被證明是造成肌腱腱病的危險因素之一。盡管肌腱腱病的出現與各種因素相互作用有關，但是通過對照相比，部分肌腱腱病患者中體重指數呈明顯升高的趨勢。男性和女性的脂肪分布存在差異;男性肌腱腱病患者的中心肥胖程度更高，而女性則表現出脂肪的擴散分布。Malliaras等對男性研究的結果支持這一觀點，認為腰圍超過83厘米是排球運動員髕骨肌腱病的危險因素，而女性則不然。

與肥胖有關的全身性疾病可能更易于誘發肌腱腱病。II型糖尿病患者肌腱腱病患病率比對照組高出3.6倍。并且在糖尿病患者中發現了他們的肌腱厚度明顯增加。其機制可能是通過降低蛋白多糖含量和增加轉化生長因子β1(TGF-β1)水平的高血糖。糖尿病還導致晚期糖基化終產物(AGE)的形成增加，其可以產生更多的膠原蛋白交聯。增加的AGE含量顯示通過減少纖維之間的滑動來減少肌腱的粘彈性特性。膠原蛋白交聯的增加能使肌腱剛度增加，而其它的研究則顯示出更明顯的組織脆弱性。

血脂異常可能通過改變肌腱結構和增加免疫和促炎細胞的水平而使肌腱疼痛及出現病變。在跟腱腱病中觀察到的血脂異常與胰島素抵抗相似，并且已經提出肌腱腱病可能是代謝綜合征和心血管疾病的共病。這也可以解釋為什么體力活動減少會導致肌腱腱病的出現。肌腱疼痛會進一步減少身體活動。

高膽固醇血癥似乎也與肌腱腱病有關，特別是在家族病史中。升高的血脂增加促炎細胞、肥大細胞和巨噬細胞的積聚，并增加肌腱基質中低密度脂蛋白(LDLs)的沉積。許多其他疾病與包括高尿酸血癥，系統性紅斑狼瘡，類風濕性關節炎，銀屑病關節炎和高血壓在內的疾病都與肌腱腱病發生的風險升高有關。

2.6 強度

臨床上，肌肉力量較弱通常與肌腱腱病有關。在髕骨肌腱腱病患者和腓腸肌腱腱病患者中，股四頭肌的離心力量明顯降低。同時也發現跳躍能力減弱等功能障礙的出現。然而Witvrouw 等發現股四頭肌和腘繩肌力量與髕骨腱肌腱病的發展之間沒有直接關系。考慮動力學鏈缺陷的重要性，其他區域抗牽拉強度降低可能會使肌腱長期處于高負荷狀態，并且在管理肌腱腱病時應該以個體為基礎進行評估。

3. 外在因素

不同部位肌腱的外在危險因素不盡相同。在負重運動中可見下肢肌腱腱病，而上肢肌腱腱病則出現在過肩運動如游泳和排球運動中。高能量儲存需求的活動是導致肌腱腱病出現的最高風險。肌腱(能量存儲)超負荷的常見例子包括：在籃球或排球運動中跳躍，在跑步中的上坡跑步，突然改變運動方向等。

3.1 負荷

肌腱超負荷運轉是肌腱腱病出現的一個原因。臨床上，需要負荷儲存能量的活動(例如跑步中的跟腱)與肌腱疼痛的出現相關。雖然以前的術語已經提到肌腱腱病是“重復性勞損”，但高頻周期負荷的運動，如低能量儲存的騎行和劃船，肌腱腱病的發病率并不高。

負荷量在肌腱腱病的出現過程中非常關鍵，女性籃球運動員中出現髕骨肌腱腱病理的平均每周訓練2.14小時，時長高于他們中的無傷痛運動員。訓練的時長與游泳者的岡上肌腱腱病顯著相關。訓練量增加也是排球運動員髕骨肌腱腱病的危險因素。這些發現類似于其他運動相關的損傷，例如在棒球運動員和板球運動員中看到的那些。

雖然總的負荷量很重要，但負荷和訓練誤差的變化是許多肌肉骨骼病變的關鍵因素，包括肌腱病變。而最佳的負荷量似乎是對肌腱具有保護性的，而過量或不足的負荷會導致更大的風險。Orchard等發現中等強度負荷量(3個月)對板球運動員肌腱部位有保護作用。臨床上，肌腱病變常常在訓練負荷變化后出現。這可能是在訓練周期中，激烈的競爭導致的變化，甚至是設備或鞋子不適而導致的。在恢復訓練后的一個賽季開始時，經常會看到肌腱腱病增加的情況，這也可能與休賽期的負荷不足和恢復訓練的負荷相對增加有關。

雖然大多數研究涉及肌腱超負荷，可能會導致肌腱疼痛和癥狀，因為它可能會降低負荷能力，使個體處于肌腱腱病的危險之中。久坐的個體在發生不習慣性活動(因為它超過其負荷能力)時也具有出現肌腱病的風險。這已經在肩袖肌腱病中提出，常見于不經常運動的老年患者。如果運動員在長時間休賽期或受傷后恢復訓練，也可能會看到負荷不足。負荷的重要性被以下事實所強化：完全休息的癥狀性肌腱腱病患者一旦重新開始負荷時經常導致肌腱腱病惡化。

4. 結論與展望

經過上述總結、分析與討論，發現肌腱腱病的致病因素多而復雜，多種因素相互交叉共同作用于肌腱腱病，這導致在治療該病的過程中存在大量的困難。因此，在預防與治療肌腱腱病的同時，要對肌腱的正常結構進行徹底的了解，同時也需要對致病的因素進行透徹的分析，已達到最佳的治療與預防效果。