紅細胞分布寬度對感染患者預后的評估價值

莢恒敏， 楊 凱， 張 亮

紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width， RDW）是反映紅細胞體積異質性的一個參數，常用于臨床上貧血的診斷與分類。近年來，有研究顯示RDW與多種心血管疾病和腫瘤的嚴重程度和預后相關，如心臟衰竭、急性心肌梗死、腦卒中、血液病和食管癌等[1-5]，但是相關機制尚不清楚。感染性疾病是臨床一種常見病，病情進展快，往往可快速發展為膿毒癥及感染性休克，病死率高，如何對病情預后快速準確地進行評估并決定精確診治一直是臨床醫師面臨的挑戰之一。目前，感染性疾病診斷的常用生物學指標有C反應蛋白（CRP）和血清降鈣素原（PCT）等，但缺點是獲取結果所需時間較長。RDW能否作為一種新型的、獨立的預測指標用于感染性疾病的發展和預后評價。本文就此作相關研究。

1 材料與方法

1.1 病例資料

15年省立醫院重癥監護病房（ICU）收治的所有血培養結果為革蘭陰性桿菌的住院患者112例，血流感染診斷參照美國疾病控制中心及我國衛計委頒布的感染診斷標準[6-7]，排除標準為：住院時間＜2 d，年齡＜18歲，血液系統疾病。

1.2 觀察指標

統計患者入院24 h內的急性生理與慢性健康評估Ⅱ（APACHEⅡ）評分，首次血培養陽性后的RDW、紅細胞平均體積（MCV）、血紅蛋白（Hb）、CRP、PCT和血清肌酐（Cr）。RDW、MCV和Hb采用自動血細胞分析儀的檢測方法，其中RDW采用的是CV值。CRP采用免疫比濁法，PCT采用化學發光法，Cr采用苦味酸速率法。

1.3 研究方法

將患者按預后情況分為存活組和死亡組，比較兩組之間的APACHEⅡ評分、RDW、MCV、Hb、CRP、PCT和Cr。采用Spearman's相關性分析RDW與相應檢測指標的相關性，使用多因素Logistic回歸分析確定影響預后的獨立危險因素，根據危險因素繪制受試者工作特征（ROC）曲線計算曲線下面積（AUC），獲得RDW評估預后的靈敏度和特異度，比較危險因素對感染患者的死亡預測價值。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 患者一般情況

112例細菌感染患者中，男73 例，女39例，平均年齡（58.7±17.6）歲，30 d內死亡59例，病死率52.7%。將患者按照預后情況分為存活組和死亡組，存活組53例，男32例，女21例，平均年齡（54.7±17.9）歲； 死亡組59例，男41 例，女18例，平均年齡（60.2±16.2）歲，兩組患者基礎疾病、疾病嚴重程度、性別構成、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組RDW、APACHE Ⅱ評分和PCT比較差異有統計學意義（P＜0.05），其余參數差異無統計學意義。

2.2RDW與檢測指標的相關性分析

統計RDW與6種檢測指標的Spearman's相關分析顯示，RDW 與MCV、Hb和Cr無相關性；RDW與CRP、PCT、APACHEⅡ評分呈正相關（r 值分別為0.225、0.266、0.267，P＜0.05），如圖1。

圖1 RDW與檢測指標的相關性分析Figure 1 The correlation analysis between red blood cell distribution width and other laboratory tests

2.3 判斷預后影響因素的Logistic 回歸分析

以死亡為因變量，以單因素分析結果顯示差異有統計學意義的指標為自變量，自變量為RDW、APACHEⅡ、CRP和PCT，進行多元Logistic 回歸分析，結果顯示RDW和APACHEⅡ評分是影響感染患者預后的獨立危險因素。見表1。

表1 影響預后的危險因素Logistic 回歸分析Table 1 Logistic regression analysis of risk factors for prognosis in patients with bloodstream infection

2.4 預測死亡的ROC曲線分析

繪制ROC曲線，通過對RDW做ROC曲線分析來評估它對感染患者預后的診斷價值，結果顯示RDW的AUC為0.634，P=0.032，靈敏度為0.600，特異度為0.641。見圖2。

圖2 RDW預測死亡的ROC曲線分析Figure 2 The analysis of ROC curve of red blood cell distribution width for predicting death

2.5RDW值與死亡預后的關系

以RDW是否≥15%為標準，進行分層并繪制生存曲線，兩組30 d累計生存率差異有統計學意義（P=0.037）。見圖3。

圖3 血流感染患者的30 d生存曲線Figure 3 The 30-day survival curve of patients with bloodstream infection

3 討論

RDW作為死亡的預測因素先前研究主要在慢性病患者中，如進行性慢性心力衰竭或老年患者疾病中，較高的RDW水平被認為是這些條件下病死率的潛在預測指標，但是其作用機制并不清楚。然而，近期有研究報道RDW在預測危重患者，特別是預測ICU患者結局的潛在臨床應用中，可以作為強大的預測因子。Nam等[8]研究表明，RDW是危重患者中預后結果的重要預測指標，尤其是在革蘭陰性桿菌感染的患者中。據推測，潛在的預后標志物不僅在慢性疾病，在許多疾病的急性期也有作用。

近年研究發現，RDW與嚴重膿毒血癥及膿毒血癥休克患者的預后密切相關，特別是與革蘭陰性菌感染患者的預后密切相關。相應的病理生理機制并不明確。Perlstein等[9]研究發現RDW的升高與某些炎性反應標志物如CRP、紅細胞沉降率、IL-6等密切相關。RDW可能是膿毒癥時一系列炎性因子作用于機體的綜合反應，即炎性因子作用于機體引起的氧化應激反應，炎癥導致機體內神經、內分泌系統的改變，激活相關的腎素-血管緊張素-醛固酮系統，促進促紅細胞生成素（EPO）的生成進而刺激紅細胞增殖[10]；而炎癥又影響骨髓造血功能和鐵代謝[11]，一系列炎性因子抑制紅細胞的成熟，導致成熟紅細胞生成障礙及無效生成、紅細胞異質性增大，RDW升高[12]。這與本研究發現RDW水平與炎性指標CRP和PCT呈正相關結論一致。

本研究中，雖然RDW升高并不能清楚地反映疾病的嚴重程度，但可能是反映患者預后的獨立危險因素。以死亡為因變量，以單因素分析結果顯示差異有統計學意義的指標為自變量進行的多元Logistic回歸分析顯示，RDW和APACHEⅡ評分是影響感染患者預后的獨立危險因素。因此，似乎RDW的升高并不能反映疾病本身的嚴重性和危急性，只是預后的判斷指標。未來的研究需要進一步澄清其潛在機制。使用ROC曲線，我們發現RDW對革蘭陰性菌血流感染預后價值的靈敏度和特異度都比較高，可以作為其預測因子。這個發現意味著患者在血流感染后維持高RDW表示該患者預后不良，特別是RDW的數值在15%以上時。因此，高RDW可以作為警示，提醒臨床醫師再次檢查患者的狀態并考慮其他治療策略。

綜上所述，RDW可以作為預測細菌感染患者預后的指標。其檢測方便、快速及費用低廉，臨床應用前景廣泛，引起臨床醫師的廣泛關注。但是，本研究僅為回顧性研究，包括數據采集、治療藥物的影響、RDW的動態評估都有一定局限，以及RDW在疾病中的作用機制等有待進一步的深入研究。

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