2016年東莞東華醫院細菌耐藥性監測

謝樹金， 郭主聲， 周 靜， 陳桂鈴， 馮 森， 張 莉

抗菌藥物的不規范使用，甚至濫用，導致了耐藥菌株的日益增多，給臨床抗感染治療帶來極大的挑戰[1]，目前已成為感染領域中的嚴重問題。為了更好地開展細菌學監測工作，為臨床合理用藥提供細菌學依據。現將2016年全年東莞東華醫院細菌耐藥監測的資料總結如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集2016年1月1日－12月31日本院從住院和門診患者標本分離的細菌。去除同一患者同一部位分離的重復菌株。

1.1.2 抗菌藥物和培養基 抗菌藥物紙片均為英國OXOID公司商品。VITEK 2-Compact配套藥敏卡為法國生物梅里埃公司產品；頭孢他啶-克拉維酸、頭孢噻肟-克拉維酸和頭孢硝噻吩紙片為OXOID公司商品。青霉素E試驗條為法國生物梅里埃公司產品。萬古霉素E試驗條為溫州市康泰生物科技有限公司產品。藥敏試驗用MH平皿、血MH平皿及HTM平皿均購自廣州市迪景生物公司。

1.2 方法

1.2.1 菌種鑒定與藥敏試驗 菌種鑒定均采用全自動細菌鑒定分析系統VITEK 2-Compact，細菌鑒定到種。藥敏試驗采用紙片擴散法和自動儀器法，相關操作均按全國臨床檢驗操作規程第3版規定[2]和儀器相關操作說明書進行。質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、肺炎鏈球菌ATCC 49619、糞腸球菌ATCC 29212和流感嗜血桿菌ATCC 49247。按CLSI 2016年版標準判斷結果[3]。

1.2.2 β內酰胺酶測定 采用頭孢硝噻吩紙片檢測流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌中的β內酰胺酶。用CLSI 2016年版推薦的紙片篩選法和酶抑制劑增強紙片確證法（頭孢他啶和頭孢他啶-克拉維酸，頭孢噻肟和頭孢噻肟-克拉維酸）測定產ESBL株。

1.2.3 青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測 經苯唑西林紙片法測定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌菌株，采用青霉素E試驗條測定其肺炎鏈球菌的MIC。腦膜炎分離株和非腦膜炎株分別按CLSI 2016年標準判定為青霉素敏感（PSSP）、中介（PISP）和耐藥（PRSP）。

1.2.4 耐甲氧西林葡萄球菌檢測 采用自動化儀器法結合頭孢西丁紙片法檢測甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）。

1.2.5 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE）的定義 對亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素任何一種耐藥的腸桿菌科細菌。

1.2.6 不敏感革蘭陽性菌的檢測 儀器法檢測到對萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺不敏感的革蘭陽性菌經菌種復核無誤后，采用相應E試驗條測定其MIC值。

1.2.7 統計分析 采用WHONET 5.6軟件進行數據處理和統計分析。

2 結果

2.1 細菌及其分布

3 482株臨床分離菌，革蘭陽性菌1 199株，占34.4%；革蘭陰性菌2 283株，占65.6%。具體臨床分離株見表1。92.1%（3 207/3 482）的菌株分離自住院患者，7.9%（275/3 482）分離自門診患者。

3 482株細菌在各類標本中的分布為呼吸道分泌物45.2%（1 575株）、尿液16.2%（564株）、血液13.8%（480株）、傷口膿液8.8%（307株）、各種無菌體液（膽汁、胸水、腹水、腦脊液等）8.5%（297株）、生殖道分泌物和糞便等6.4%（224株）、其他標本1.0%（35株）。呼吸道標本中最常見的分離菌為克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、金葡菌、肺炎鏈球菌等；大腸埃希菌和腸球菌屬是尿液和腦脊液等無菌體液標本中的主要分離菌；凝固酶陰性葡萄球菌是血培養中的主要分離菌；糞便中沙門菌屬占98.1%。

門診患者分離275株細菌中主要為無乳鏈球菌31.3%、大腸埃希菌13.8%、金葡菌8.0%和沙門菌屬7.6%。住院患者3 207株中大腸埃希菌16.4%、克雷伯菌屬11.6%、銅綠假單胞菌9.1%、金葡菌8.7%和不動桿菌屬6.4%。

2.2 革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬 金葡菌中MRSA的檢出率為28.7%（86/300）。凝固酶陰性葡萄球菌中，MRCNS的檢出率為77.7%（300/386）。金葡菌中MRSA對各類受試抗菌藥物的耐藥率均明顯高于MSSA，但其對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較低；MRSA對紅霉素、克林霉素和四環素耐藥率高；MSSA除對青霉素和紅霉素的耐藥率較高外，對β內酰胺類、慶大霉素、利福平以及左氧氟沙星、克林霉素的耐藥率均＜16.9%。MRCNS對受試的抗菌藥物的耐藥率亦高于MSCNS，對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較MRSA高。葡萄球菌屬中未發現對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株，見表2。

表2 葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬 152株腸球菌屬細菌中糞腸球菌92株（60.5%）、屎腸球菌50株（32.9%），其他腸球菌10株（6.6%）。糞腸球菌未出現耐替考拉寧和萬古霉素的菌株，發現1株耐萬古霉素屎腸球菌，并經萬古霉素E試驗重新復核確認。見表3。

2.2.3 鏈球菌屬 353株鏈球菌屬中α溶血鏈球菌96株，占27.2%；β溶血鏈球菌124株，占35.1%，肺炎鏈球菌133株，占37.7%，其中兒童株86株，成人株47株。兒童株中PSSP、PISP和PRSP分別為98.8%、1.2%和0；成人分離株PSSP、PISP和PRSP分別為100%、0和0。β溶血鏈球菌對青霉素、利奈唑胺和萬古霉素的耐藥率均為0，對紅霉素的耐藥率為76.4%。肺炎鏈球菌對紅霉素和克林霉素的耐藥率分別為94.2%和80.0%。未發現對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。見表4。

2.3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.1 腸桿菌科 大場埃希菌和克雷伯菌屬中產ESBL菌株的檢出率分別是59.6%（337/565）和29.8%（115/386），產ESBL菌株對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均明顯高于非產ESBL株，見表5。大腸埃希菌對左氧氟沙星、慶大霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均≥39.3%。腸桿菌科細菌對亞胺培南和阿米卡星的耐藥率大多在3%以下，對β內酰胺酶抑制劑復方制劑（頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦）的耐藥率大多在5%以下，除外沙雷菌屬對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率為14.8%。見表6。

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents（%）

表4 鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of Streptococcus strains to antimicrobial agents（%）

表5 產與非產ESBL大腸埃希菌和克雷伯菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of ESBLs-producers and non-ESBLs-producers to antimicrobial agents（%）

2.3.2 不發酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別22.2%和23.2%，對多黏菌素B的敏感率高達99.7%，對β內酰胺酶抑制劑復方制劑、喹諾酮類和氨基糖苷類的耐藥率均＜25%。鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別是42.2%和40.0%，對米諾環素的耐藥率最低（6.5%）。嗜麥芽窄食單胞菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環素和左氧氟沙星的敏感率均在90%以上。見表7。

表5 （續）Table 5（continued）（%）

表6 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

表6 （續）Table 6（continued）（%）

表7 不發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram negative bacilli to antimicrobial agents（%）

2.3.3 其他革蘭陰性桿菌 218株流感嗜血桿菌中檢出84株（38.5%）β內酰胺酶陽性，對氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦、頭孢呋辛的耐藥率＞30%，對頭孢曲松、阿奇霉素、美羅培南、左氧氟沙星和氯霉素的敏感率均＞86%，見表8。

2.3.4 CRE 本次共分離出CRE 6株，占腸桿菌科細菌的0.4%（6/1 371），其中肺炎克雷伯菌4株，陰溝腸桿菌1株，奇異變形桿菌1株。CRE對亞胺培南的耐藥率高達83.3%，對頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率分別為66.7%和50.0%。除對阿米卡星的敏感率為66.7%，對其他抗菌藥物的耐藥率均高于50%。

表8 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of H. influenzae to antimicrobial agents（%）

3 討論

本次監測顯示，我院MRSA和MRCNS的檢出率比2015年CHINET細菌耐藥性監測數據稍低[4]。MRSA和MRCNS對β內酰胺類抗生素和其他抗菌藥物的耐藥率均顯著高于MSSA和MSCNS，但MRSA對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較MSSA低。葡萄球菌屬中未發現對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株。腸球菌屬中糞腸球菌的檢出率高于屎腸球菌，屎腸球菌對大多數抗菌藥物的耐藥率顯著高于糞腸球菌，但對四環素耐藥率低于糞腸球菌，糞腸球菌未出現耐替考拉寧和萬古霉素的菌株，屎腸球菌發現1株耐萬古霉素的菌株，并經萬古霉素E試驗重新復核確認。萬古霉素是糖肽類抗菌藥物，通過干擾細胞壁的合成起作用。萬古霉素的耐藥基因有5種：vanA，vanB，vanC，vanD和vanE型，分別具有不同耐藥基因簇編碼，其中vanC為天然耐藥，其余4型均為獲得性耐藥[5-7]。

本次數據顯示，大腸埃希菌和克雷伯菌屬中ESBL的檢出率與2015年CHINET細菌耐藥性監測數據相近。CRE常常帶有多種耐藥基因，導致對多種抗菌藥物耐藥，成為臨床治療的難題[8-9]。其主要的耐藥機制為：①細菌產碳青霉烯酶，包括Ambler β內酰胺酶分類中A組酶，如KPC、IMI；B組金屬酶，如IMP、NDM；D組酶，如OXA-23。②高產β內酰胺酶聯合外膜孔蛋白缺失或低表達。③產ESBL聯合外膜孔蛋白缺失或低表達。此外，CRE菌株常同時攜帶多種其他耐藥基因，成為多重耐藥或對現有抗菌藥物全部耐藥的全耐藥株，導致有效治療藥物少，發病率和病死率高。有研究表明，患者病房和床位的頻繁更換、使用廣譜抗菌藥物、侵襲性診療操作及患者本身嚴重的基礎疾病是CRE傳播或定植菌感染的危險因素[10]。Hu等[11]報道77株CRE菌經PCR檢測，84.4%菌株含碳青霉烯酶基因，78.3%的菌株含KPC-2基因，個別菌株還帶有VIM、IMP-1、IMP-2等基因；84.4%的菌株含CTX-M酶基因（CTX-M-2、-14、-15）；40.3%菌株含DHA-1和CMY-2型AMPC酶基因；75.3%菌株至少缺失一種外膜孔蛋白（Omp K335、Omp K36或Omp K37）。以上資料顯示CRE已在國內腸桿菌科細菌中廣泛存在。由于部分碳青霉烯酶僅導致細菌對碳青霉烯類低度或中度耐藥，國內實驗室中對此類菌株可能漏檢，應加注意[12-13]。目前有研究顯示，多黏菌素、替加環素、磷霉素和阿米卡星對CRE菌株有良好的抗菌活性，推薦上述抗菌藥物聯合治療，可采用的給藥方案如黏菌素或阿米卡星聯合碳青霉烯類，黏菌素聯合替加環素，阿米卡星聯合磷霉素等，但不推薦多黏菌素與阿米卡星的聯合[14-15]。

從藥敏結果來看，兩種腸球菌的耐藥譜有很大的差異。氨芐西林和青霉素G對糞腸球菌有良好的抗菌活性，但對屎腸球菌幾乎無效。奎奴普丁-達福普汀對糞腸球菌有較好的抗菌活性。因此，臨床應依據細菌藥敏鑒定及藥敏結果合理選擇抗菌藥物。

不發酵糖革蘭陰性桿菌是醫院感染的常見病原菌。尤其是多重耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌所致感染是臨床面臨的新挑戰。近年來各種導管、插管、機械通氣等應用增多，此類菌檢出率不斷增高。對于鮑曼不動桿菌，除了頭孢哌酮-舒巴坦、米諾環素和替加環素，其他耐藥率均高于35%。

因此，面對日愈嚴重的細菌耐藥性問題，定期進行細菌耐藥性監測有助于了解細菌耐藥性變遷，為臨床合理規范使用抗菌藥物提供依據，指導醫院感染管理防控措施的制定和避免耐藥菌株的傳播流行。

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