MRCP聯合MRI在膽系結石術前檢查中的應用價值評估

任元亮 陽俊 吳鳳英 葛凱 譚夢 田文鳳

（綿陽市梓潼縣人民醫院 四川 綿陽 622150）

膽系結石為肝內外膽管結石和膽囊結石的總稱，其為外科臨床治療中一種多發、常見病，發病率約為7%[1]。通過行CT掃描、超聲波（UC）等影像學檢查，可明確是否存在結石、結石存在位置、梗阻平面等，對手術方案的制定以及手術的實施具有重要意義[2]。本次研究主要探討將MRCP聯合MRI技術應用于膽系結石術前檢查的效果及價值，現做如下報告。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院于2015年5月—2016年9月期間收治的150例膽系結石病患者作為對象，對其臨床診治治療進行回顧性分析。入選者均接受手術治療，經腹腔鏡或ERCP病理學檢查明確診斷為膽囊結石和肝內外膽管結石，且均具備有效、完整的臨床資料。患者性別：男性69例，女性81例；年齡：最小為20歲，最大為85歲，平均（50.5±2.5）歲；臨床表現：125例為上腹部疼痛、不適，22例為皮膚鞏膜黃染，3例未表現出任何典型癥狀；病理學診斷結果：80例為單純膽囊結石，16例為單純肝內外膽管結石，37例為膽囊結石伴膽管結石。

1.2 方法

術前，給予所有患者MRI聯合MRCP檢查。檢查前，患者禁水、禁食4～6h。為了降低胃腸道內液體對檢查結果造成影響，于檢查前15～20min，給予患者0.3%釓噴酸葡胺，口服劑量為200～300ml。檢查時，患者取仰臥位，選用PHILIPS1.5T磁共振掃描儀行常規掃描。患者均行MRI常規掃描，序列為冠狀位T2W1、T1W1以及軸位T1W1、T2W1。患者均行MRCP成像，方法主要有兩種：第一種為2DMRCP，選用厚層塊加脂肪抑制重T2技術實施掃描，操作過程中分多次屏氣完成，3～5s內成像。FOV為260～280mm，層厚為40mm，TR/TE為8000ms/800ms。固定選用16個角度圖像，均勻分配22.5度角，可以胰腺、膽道情況作為根據，對成像層塊厚度、方向進行適當調整，使特殊要求得到更好滿足。無需對掃描圖像進行重建，但不能任意旋轉。行2DMRCP檢查前，須先對指導受檢者進行屏氣訓練，掃描機信號采集時間間隔須控制在3～5s以上。第二種為3D MRCP，選用自由呼吸門控技術行重T2三維薄層序列掃描。參數設計如下：層數為160層，層厚為0.5mm，FOV為260～280mm，TR/TE為3487ms/650ms，重建矩陣為410×512，重建矩陣成像時間為5～7min左右。應用MIP技術對形成的二維圖像進行處理，可任意旋轉重組的3D MRCP圖像。

在行檢查過程中，因患者存在因重度呼吸困難，或者患者配合度較差，均會對檢查結果產生影響，導致檢查失敗或者獲得圖像失真。存在大量腹腔積液或者其他原因導致腸道積液量過多、炎性水腫等均會對圖像判斷產生嚴重干擾，進而影響到判斷結果。多囊腎、多囊肝患者因高信號影重疊過多，可能會導致圖像判斷受到影響或干擾。

2.結果

150例患者接受聯合檢查后，80例為單純膽囊結石，其中，12例同時伴有膽總管下段狹窄、肝內外膽管存在輕、中度擴張。MRCP檢查時，影像學表現為膽囊內存在多發或單發多面體形、三角形、類圓形無信號或低信號充盈缺損，邊界清晰，多沉底，明顯可見周圍存在高信號膽汁包繞。

16例為單純肝內外膽管結石（見圖1）。其中12例同時伴有輕至中度相應肝內膽管擴張，主要表現為“枯樹枝狀”擴張改變，末端膽管無顯著擴張，4例為膽總管囊腫伴結石。

圖1 膽總管結石

37例為膽囊結石伴膽管結石（見圖2），MPCR檢查影像表現為膽囊內、膽管內均有無信號或極低信號區充盈缺損，其中，有4例為肝內膽管結石，表現為左右肝管或（和）分支內存在多個或單個大小各異的極低信號充盈缺損，部分患者表現為大小各異串珠樣分布，形狀為多面體或類圓形，與膽囊腔或膽管內的膽汁影形成鮮明對比，通常同時伴有肝內外膽管擴張，梗阻以上膽管通常為輕度至中度擴張。與手術病理學診斷結果比較，術前行MRCP聯合MRI檢查的診斷準確率為100%。

圖2 膽囊結石伴膽管結石

行MRI常規檢查時，在150例患者中，有138例在T1W1、T2W1像上表現為極低信號或“空信號”，12例在T1W1像表現為低信號。

3.討論

膽系結石可分為肝內外膽管結石和膽囊結石，為外科臨床治療中一種具有較高發病率的疾病。在臨床診斷中，明確是否存在膽道結石對臨床治療方案的制定產生直接影響。在臨床診斷過程中，對疑似膽系結石患者行影像學檢查的主要目的是為了能夠發現病變，并全面了解是否存在梗阻以及梗阻情況、是否存在相關并發癥等。臨床診斷中應用計算機斷層掃描（CT）、超聲波（UC）行檢查通常能夠診斷出膽系結石，其診斷敏感性分別為74%、85%。在科學技術快速發展地推動下，磁共振檢查技術以及相關軟硬件設備均得到快速發展，同時多種序列得到不斷開發，特別是磁共振胰膽管水成像（MRCP）檢查技術在臨床診斷中的應用，使得膽系疾患醫學影像學檢查又開辟出嶄新的領域的，對膽系結石診斷準確率的提高具有重要意義。

行MRCP檢查能夠完整顯示膽道系統主要結構，表現出良好的關聯性和延續性，檢查過程中，具有開闊的視野，不同信號間的對比存在鮮明性，與以往相關各種無創性影像學檢查比較表現出顯著優勢[3]。行MRCP檢查時，膽系結石病在圖像上主要表現為充盈缺損或沉底腔內結節影，多面體或類圓形，信號低于膽汁，表現為空信號或極低信號。結石位于膽管內時，會形成“杯口樣”不完全性或完全性阻塞，相應膽囊或（和）膽管可表現出不同程度的擴張。

行MRI檢查時，掃描序列通常選擇為軸位T2W1、T1W1和冠狀位T1W1、T2W1。檢查過程中可見病灶區信號有明顯異常，形態發生變化。結石通常位于腔內，多為三棱體、多面體、類圓形等，邊界清晰，T1W1、T2W1均表現為極低信號或空信號，有部分結石偶爾在T1W1呈現高信號。腫瘤性病灶相比，這些信號存在顯著特點。腫瘤性病灶通常可觀察到邊界模糊的塊影或結節影，T1W1信號與相鄰組織器官接近，T2W1稍高。

在膽系結石病的術前診斷中，單純行MRCP檢查時，部分患者因膽囊內膽汁成分復雜，接受MRCP檢查時，成像為表現出明顯高信號，進而導致膽囊病灶判斷受到影響。部分患者因膽汁稀少、膽囊萎縮，也會導致膽囊、膽囊病灶顯示受到一定程度的影響。因此，在術前診斷過程中，同時對患者行常規MRI掃描尤為重要。有文獻指出，聯合實施 MRI與MRCP檢查，膽系結石病診斷準確率可高達94%～100%[4]。在本次研究中，150例患者術前接受檢查后，與手術病理學診斷結果相比，診斷準率為99.33%，與文獻報道保持良好一致性。術前，對疑似膽系結石病患者行MRI聯合MRCP檢查對膽系結石的定位以及定性診斷均具有重要價值。

MRCP聯合MRI成像應用于膽系結石術前診斷存在獨特優勢，同時也存在一定局限性。MRCP檢查利用磁共振水成像技術，檢查過程中無需使用造影劑，為一種無創診斷方式，受檢者無需承受插管痛苦，能夠直接成像或對成像進行后處理，檢查結果受患者年齡、體質狀況影響相對較少（重度呼吸困難、配合特殊情形除外）[5]。膽系結石的MRCP、MRI表現特異均較高，定位以及定性準確率均幾乎為100%。本次研究中，定位、定性診斷準確率分別為100%、99.33%。目前，MRI結合MRCP檢查已經被公認為膽系結石臨床診斷的“金標準”，在術前常規檢查中得到越來越普遍的應用。MRCP檢查局限性主要體現為：患者檢查過程中的呼吸運動、屏氣配合均有可能對圖像質量產生影響，存在大量腹水的患者接受檢查時，往往無法取得理想的成像，膽汁成分、膽汁量均有可能對成像效果產生一定影響。

總之，磁共振胰膽管成像（MRCP）與磁共振成像（MRI）均為無創、安全、有效且操作快捷的診斷方式，應用于膽系結石術前診斷中無需使用造影劑，使胰膽管系統解剖、生理及病理改變得到較完整、清晰地顯示，可促進膽系結石疾病定位、定性準確性得到顯著提高。

[1]陳安平，李華林，索運生，等.磁共振檢查在998例正常范圍直徑膽總管結石診治中的應用[J].中國普外基礎與臨床雜志，2016，15(07)：245-246.

[2]胡鵬，王衛星，李晨，等.內臟反位并膽囊、膽總管結石手術治療1例并文獻復習[J].中國普通外科雜志，2015，09(08)：736-738.

[3]方秀紅，姜興岳.CT與MRI在膽系結石診斷中的對比研究[J].基層醫學論壇，2014，16(13)：88-89.

[4]郟格拉，張保紅，劉建中，等.2D-MRCP、3D-MRCP結合冠狀位B-TFE序列對膽總管結石診斷價值的比較[J].中國醫學創新，2014，09(05)：206-207.

[5]寸冬云，付必莽，胡明道，等.磁共振結合CA199、CEA、CA50、ALP對診斷肝內膽管結石合并早期膽管癌的可行性[J].昆明醫科大學學報，2016，16(08)：492-493.