下肢深靜脈血栓位置與下肢骨折部位的關系

朱曉玲，馮娜娜，王明

(河北滄州中西醫結合醫院，河北 滄州 061001)

下肢骨折患者由于需要臥床、制動、體位改變等因素，增加了下肢深靜脈血栓的發病率，下肢深靜脈血栓形成對生命威脅很大。深靜脈血栓脫落，會出現致命的肺栓塞，或血栓后綜合征，嚴重影響預后，甚至導致死亡。了解下肢骨折部位與下肢深靜脈血栓位置之間的關系，有利于我們更有效的檢測下肢深靜脈血栓。回顧性研究2017年1月至6月在我院因單側下肢骨折入院的患者1 442人，住院期間發現有下肢深靜脈血栓的患者93例，下肢深靜脈血栓發生率約為6.45%，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組93例，其中男性51例，女性42例；年齡21～86歲，平均(56±15.6)歲。血栓發生距離骨折時間1 h～41 d。其中股骨粗隆骨折14例，股骨頸骨折18例，股骨干骨折14例，脛腓骨骨折31例，髕骨骨折4例，足踝部骨折7例，髖臼骨折5例。

1.2 檢查方法 使用西門子Sequoia超聲診斷儀，根據骨折的部位選取盡量舒適的體位，一般以平臥位為主。沿下肢深靜脈走形的方向進行探查。分別探查股總靜脈，股深靜脈起始處，股淺靜脈，腘靜脈，脛前靜脈，脛后靜脈。觀察靜脈管腔是否擴張，管腔內是否有實性回聲物質充填。是否有血流信號，輕輕擠壓遠端后是否有血流通過。觀察血栓累及的部位，范圍，有無附壁血栓。觀察下肢靜脈血栓的發生側(左右側)與骨折側的關系。檢查時注意探頭盡量不要加壓，以防血栓脫落。

1.3 靜脈血栓診斷標準 血管內出現實性中低回聲物質，壓之不變扁，無血流信號通過。輕輕擠壓血管遠端，管腔內無血流信號。

1.4 統計學方法 使用SPSS 19.0統計軟件進行分析，血栓與骨折發生的左右側例數屬于計數資料，采用Spearman秩相關。

2 結 果

93例單側下肢骨折伴下肢深靜脈血栓形成的患者中，下肢深靜脈血栓左右側與骨折同側的75例(80.65%)，下肢深靜脈血栓發生在骨折部位對側的9例(9.67%)，雙側下肢深靜脈均有血栓的9例(9.67%)。血栓發生位置(左右側)與骨折位置同側的相關系數r=0.67(P<0.001)，為正相關，顯著相關。93例患者共檢出下肢深靜脈血栓146處，按血栓的部位區分：肌間靜脈血栓80處(54.79%)，脛后靜脈血栓20例(13.70%)，腓靜脈血栓18例(12.33%)，腘靜脈血栓13例(8.90%)，股淺靜脈血栓7例(4.79%)，股總靜脈血栓5例(3.42%)，髂靜脈血栓1例(0.68%)，股深靜脈血栓1例(0.68%)，大隱靜脈血栓1例(0.68%)。肌間靜脈血栓的檢出率明顯高于其他位置的血栓檢出率。

表1 單側下肢骨折患者血栓位置與骨折位置情況(例)

3 討 論

形成深靜脈血栓的三大因素為靜脈壁損傷、靜脈血流滯緩和血液高凝狀態，骨折患者的血栓形成是其共同作用的結果。由于血管內皮的機械性、化學性及感染性損傷，導致其抗凝、抑制血小板黏附聚集的功能減退或喪失，同時血小板黏附于損傷的靜脈壁并激活凝血系統，血液處于高凝狀態；緩慢的靜脈血流有增加了血小板和凝血因子與靜脈壁接觸的時間[1]。

下肢深靜脈血栓是下肢骨折常見的并發癥，也是形成肺栓塞的主要原因。彩色多普勒超聲作為一種無創性手段，能夠實時、動態的顯示下肢深靜脈的血流的情況，清晰顯示靜脈內的血栓，并能直觀看到血栓分布、分期等信息，是檢查下肢深靜脈血栓的主要手段。目前下肢靜脈彩超檢查已作為下肢骨折患者入院后的常規檢查。對肺栓塞的預防有重要的意義。

在本次研究中發現，下肢靜脈血栓發生在骨折同側肢體的占所有病例的80.65%，下肢深靜脈血栓位置與骨折部位同側的相關系數為0.67，為正相關，顯著相關。這對臨床上預測血栓發生的部位有重要意義。下肢靜脈血栓發生在骨折同側的原因有：a)骨折同側的靜脈血管壁受損，包括機械的、化學的、感染性的因素，引發血液的高凝狀態；b)骨折側患肢制動，引起骨折側下肢深靜脈血流緩慢。這與下肢深靜脈血栓發生的機制一致。這些因素，使骨折側肢體更容易發生血栓。因此，超聲檢查對骨折側下肢深靜脈進行重點排查，可提高下肢深靜脈血栓的檢出效率。

本研究中表明，有54.79%的血栓發生在小腿肌間靜脈叢。發生在肌間靜脈血栓的患者多數無下肢腫脹等臨床癥狀[2]。一旦這部分患者診治不及時，將會有至少20%患者的血栓向近端擴展，并對主干靜脈產生影響，極有可能形成中心型下肢深靜脈血栓，這就增加了在治療過程中血栓脫落、發生肺栓塞的概率，嚴重影響治療效果，甚至威脅患者生命[3]。小腿肌間靜脈叢血栓下肢腫脹癥狀不明顯的原因可能是在正常情況下，小腿肌肉收縮促使肢體遠端的靜脈回流，當肢體骨折后，肌肉處于松弛狀態，其原有的收縮功能消失，血液滯留在小腿肌間靜脈叢內，致使血液凝固，血栓形成。而小腿肌間靜脈的交通支分支較多，導致下肢腫脹的癥狀不明顯。因此利用彩色多普勒探查下肢靜脈血栓時，應仔細探查小腿肌間靜脈，以免漏診[4]。

血栓發生在肌間靜脈、腓靜脈及脛前靜脈、脛后靜脈位置的為周圍型血栓，又稱低風險血栓，危險性較小，臨床預后較好。血栓發生在腘靜脈以上的血栓，如髂靜脈、股總靜脈、股靜脈、腘靜脈血栓為中央型血栓，又稱高風險血栓。繼發腦、肺栓塞的可能性大，預后危險。一旦發現須積極溶栓治療并及早行下腔靜脈濾器置入術[5]。本次研究中，發生在腘靜脈以下的低風險血栓118處(80.82%)，發生在腘靜脈以上的高風險血栓28處(19.18%)。了解這些情況對超聲診斷醫師有側重的探查下肢靜脈血栓有重要的指導意義。

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[4]吳迪，劉巖，祁寶昌，等.下肢骨折患者圍術期行D-二聚體檢測及彩色多普勒血流現象篩查的價值及意義[J].中國老年學雜志，2016，36(11)：2706-2708.

[5]張慧霞，束浩明，陳寶定，等.下肢骨折部位與深靜脈血栓發生的關系[J].江蘇醫藥，2017，43(12)：863-865.