自前向后空心釘固定后踝治療Cotton骨折的回顧性隊列研究

孫春光，周其佳，李成*，孫月柏，董啟榕

(1.江蘇省阜寧縣人民醫院骨一科，江蘇 阜寧 224400；2.蘇州大學附屬第二醫院關節骨科，江蘇 蘇州 215004)

隨著經濟社會及交通業高速發展，踝關節損傷類型逐步從單純扭傷、裂隙性骨折向多發性移位性骨折轉變。Cotton骨折指內、外、后三踝同時發生骨折的嚴重踝關節骨折類型，往往同時發生踝關節穩定性丟失，出現脫位或半脫位狀態，臨床上以半脫位多見。保守治療達不到理想效果，多需手術治療，達到解剖復位、穩定踝關節、早期功能鍛煉，減少并發癥發生的目的。其中后踝骨折多樣化，固定方式越來越受到臨床醫生重視，手術方法層出不窮，但微創化、精準化仍是我們追求的目標。現就2014年1月至2015年12月阜寧縣人民醫院骨科收治的三踝骨折合并脫位，其中后踝骨折塊行間接復位小切口自前向后空心釘固定45例的手術要點、療效評估及并發癥，總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 選擇標準

1.1.1 納入標準 a)首次踝關節骨折；b)除踝關節骨折外，無其他骨折；c)傷后住院時間小于等于7 d；d)手法閉合復位半脫位無困難。

1.1.2 排除標準 a)合并重要臟器疾病影響功能鍛煉及關節功能評分；b)傷前關節合并嚴重病變。

1.2 數據收集 自前向后空心釘固定后踝治療Cotton骨折45例，男21例，女24例；年齡28～70歲，平均48.5歲。左側25例，右側20例。致傷原因：跌倒傷16例，交通意外傷27例，運動損傷2例。按AO/OTA分類，44b3型27例，44c1型2例，44c2型16例；按Lauge-Hansen分類，旋前外旋型34例，旋后外旋型10例，旋前背屈型1例；按Danis Weber分類，B型32例，C型13例。后踝骨折占脛骨遠端關節面百分比標準側位X線片測定為29.6%，CT掃描測定為30.8%。后踝骨折類型[1]，后外側傾斜型(Ⅰ型)21例，內側延伸型(Ⅱ型)24例。術前等待時間2～9 d，平均7.8 d。術中采用仰臥位38例，漂浮體位7例。其中全身麻醉5例，椎管內麻醉40例。外踝骨折內固定采用腓骨遠端解剖鎖定鋼板42例，單獨空心拉力螺釘1例，空心拉力螺釘+克氏針2例。后踝骨折內固定采用空心拉力螺釘45例。手術時間62～80 min，平均72 min；骨折愈合時間12～16周，平均13.6周。

1.3 手術方法及圍手術期處理 椎管內麻醉成功后仰臥手術臺上，墊高患側臀部，常規消毒鋪無菌巾，取外踝處正中縱形切口長8 cm，縱形逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，暴露腓骨遠端骨折，復位恢復腓骨長度，予腓骨遠端解剖鋼板螺釘固定。內踝骨折取內踝正中偏后0.5 cm處做長約3 cm縱形切口，注意保護大隱靜脈，解剖復位內踝骨折塊后2枚3.5 mm空心拉力螺釘固定。對于后踝骨折的處理，盡量牽引背伸踝關節，間接復位后踝，輔以經后內小切口手指復位，在合適位置透視下自前向后近似垂直骨折線鉆入導針(見圖1～2)，沿導針鉆入2～3枚3.5 mm空心拉力螺釘，于踝關節外旋50°側位透視后踝骨折塊復位固定情況[2]。

入院后均行閉合復位石膏托外固定，臨時維持踝關節穩定。抬高患肢，指導主動踝泵訓練，同時甘露醇脫水、七葉皂甙消腫治療，注意觀察末梢血運。傷后7～10 d局部皮紋征出現手術。術后繼續抬高患肢，主動踝泵及下肢肌群等長收縮訓練。術后6周復查無異常帶拐部分負重行走。

2 結 果

本組均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均17.6個月。回顧性隊列研究最后一次隨訪顯示，美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足功能評分為(91.6±3.75)分；Baird-Jackson踝關節評分為(92.6±5.32)分；Phillips踝關節評分為(139.6±4.43)分。隨訪發現1例并發皮膚壞死，1例術后出現切口感染。皮膚壞死出現在局部張力性水泡嚴重患者，該患者傷后未及時就醫所致，局部植皮后愈合。切口感染患者合并Ⅱ型糖尿病，口服抗生素，外科換藥后自愈。無一例腓腸神經損傷。

典型病例為一46歲女性患者，車禍致右Cotton骨折2 h入院，行小切口自前向后空心釘固定后踝骨折塊。術中外踝復位恢復腓骨長度后踝關節脫位基本消失，導針引導空心釘固定后踝，C型臂透視踝關節外旋50°，顯示后踝復位固定良好，術后3個月隨訪時功能及外觀恢復良好，手術前后影像學資料見圖3～6。

3 討 論

3.1 三踝骨折合并脫位的治療原則 手術治療合并后踝較大移位的Cotton骨折，堅強固定、關節序列及關節面平整性恢復對關節功能恢復及避免創傷性關節炎至關重要。手術固定順序目前基本達成共識，即外踝-內踝-后踝或外踝-后踝-內踝。外踝-內踝-后踝順序最為常用，外踝固定恢復腓骨長度，使脫位踝關節趨于穩定，踝穴內外前后間隙基本一致。我們的研究發現嚴重Cotton骨折復位固定外踝長度后踝關節形態恢復良好。但對于外踝骨折粉碎嚴重致骨缺損，需先行復位固定后踝、內踝，依靠脛骨長度間接恢復腓骨長度，同時充分植骨。Jun等[3]研究指出術中內側和外側結構一旦解剖復位固定，后踝往往通過韌帶間接復位，同時提示下脛腓后韌帶完整。這也是我們行間接復位固定后踝骨折塊的理論基礎，具有手術創傷小、治療費用低廉、術后恢復快的優點。

圖3 術前踝關節正側位X線片示三踝骨折合并脫位

圖4 CT平掃+三維重建示恢復腓骨長度后踝關節脫位基本消失

圖5 導針引導空心釘固定后踝后復位固定良好

圖6 術后3個月隨訪時功能及外觀恢復良好

3.2 后踝骨折塊固定的重要性 后踝骨折手術指證主要是涉及踝關節關節面25%～30%，超過關節面25%的患者行保守治療容易引起骨折再移位。生物力學研究只要損傷涉及外側柱(腓骨和脛腓前韌帶)和內側柱(內踝和三角韌帶)，無論后踝骨折塊多大，均會引起距骨后移位。Ramsey等[4]研究指出，距骨外移1 mm可以導致脛距關節接觸面減少至少42%，不處理所致創傷性關節炎發生率高。從生物力學角度分析，后踝骨折塊的解剖復位較內外踝更為重要。臨床和生物力學研究[5]表明以下三方面決定創傷預后：a)損傷時骨折脫位的存在；b)關節表面一致性；c)殘余距骨半脫位。當后踝骨折合并踝關節脫位或半脫位，往往需放寬手術內固定指證。我們的經驗是在術中通過殘余距骨半脫位量及關節面平整性評估。后踝間接復位后距骨脫位消失，殘余距骨半脫位量基本為零，關節面恢復平整，踝關節趨于穩定。

3.3 后踝骨折分型及內固定選擇 踝關節骨折分型臨床上以Lauge-Hansen分型常用，我們發現Lauge-Hansen分型對后踝骨折定位性表述及對關節面損傷程度性表述欠缺，例如骨折發生在后踝外側或內側。有學者[6]提出“非典型踝關節骨折”概念，即后踝骨折線延續到內踝，無法應用Lauge-Hansen分型標準進行分型。該類創傷常發生于高能量損傷，較少發現于低能量損傷，發生率6%～11%，常伴發于內側柱或外側柱損傷合并腓骨骨折端外移時，骨折線垂直通過內踝后丘，距骨向后內側半脫位，X線片上表現為內踝骨折處的“雙邊征”或“疊瓦征”，CT可見骨折塊覆蓋整個后踝區域。這些非典型踝關節骨折影像學征象在我們隨訪的病例中同樣有所發現。國外學者Haraguchi等[1]根據后踝骨折塊CT分型，將后踝骨折分三型：后外側傾斜型、內側延伸型及小貝殼型。我們的回顧性研究發現，后踝骨折CT分型后外側傾斜型、內側延伸型占據絕大多數，這跟Haraguchi的研究結論基本一致，考慮可能與后踝骨折往往同時合并外側柱或內側柱損傷有關。

后踝內固定選擇有單純螺釘固定和鋼板螺釘聯合固定。鑒于內固定材料及手術技術的發展，較早之前常規螺釘固定后踝骨折塊，有自前向后和自后向前兩種固定，較為常見的固定方式為從前到后空心螺釘固定[7-8]。隨著手術技巧的不斷改進，近年鋼板螺釘內固定逐漸流行，鋼板類型層出不窮，如重建鋼板、橈骨遠端解剖鋼板以及新設計的后踝專用解剖型鎖定鋼板等。本研究主要回顧性隨訪從前到后空心螺釘固定后踝骨折塊，發現后踝骨折間接解剖復位空心釘固定，骨折端相對穩定，無一例出現骨折愈合前再移位，這可能跟患者術后依從性及骨折臨床愈合時間短有關，取得較好臨床效果。

3.4 空心釘自前向后固定后踝骨塊的利弊權衡 后踝骨折是否手術固定及采取何種固定是近年來足踝外科研究的熱點。后踝骨折內固定越來越受到重視，手術指證明顯放寬，術后遠期療效良好。國外有研究[9]指出后外側入路治療后踝骨折適應證：涉及超過30%的脛骨遠端關節面和閉合復位后繼續移位超過2 mm的后踝骨折。我們總結過去兩年間三踝骨折伴脫位的治療療效發現，對于后踝骨折塊粉碎不嚴重，可以行閉合間接復位自前向后空心釘內固定，術后恢復良好，具有創傷小、恢復快、手術治療費用低等優點。但對于后踝骨折塊呈三塊以上粉碎性改變，空心螺釘自前向后固定不能很好維持骨折端穩定性，我們建議后外側入路鋼板螺釘內固定。

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