關節鏡治療兒童脛骨髁間嵴骨折的臨床體會

薛衛平，孟慶鑫，王軍，劉濱，郭欣，馬泰，張偉飛，張淦哲

(新疆農六師醫院骨一科，新疆 五家渠 831300)

膝關節脛骨髁間嵴骨折是常見的關節內骨折[1]，多見于運動損傷，Meyers等[2]將脛骨髁間嵴骨折劃分為3型，Zaricznyj[3]在此基礎上，進一步將骨折塊粉碎增補為Ⅳ型。Ⅱ型、Ⅲ型骨折是絕對手術適應證，在條件允許下應盡早行手術治療。兒童由于骨化未成熟，骨骺薄弱，其強度小于韌帶組織，能承受牽拉能力弱，故更易發生撕脫骨折。由于韌帶牽拉，骨折塊易于移位，但由于兒童骨骺骨化未完全易導致骨折漏診及骨折分類判斷錯誤，導致延誤治療。針對成人髁間嵴骨折，多采用關節囊切開固定骨塊或關節鏡下鋼絲及縫合線捆扎固定，但由于小兒骨骺發育特點，采取鋼絲或者螺釘固定的方式必然會對骨骺產生影響，影響患兒的生長發育。本研究對2012年1月至2016年12月，應用關節鏡下高強線捆扎治療的26例患兒進行長期隨訪，對其臨床效果進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例，男14例，女12例；年齡5～14歲，平均年齡12.1歲。按照Zaricznyj標準分型，Ⅱ型13例，Ⅲ型12例，Ⅳ型1例。此26例均為運動傷。傷后1～3 d作出診斷，并于診斷后次日進行手術。

1.2 術前檢查 26例患兒前抽屜試驗陽性，Lachman試驗陽性，關節活動范圍10～90°。所有患兒均常規拍攝X線片、CT及MRI，明確骨折分型。因患兒骨骺發育特點，以軟骨為主要構成，X線片及CT上軟骨不顯影，MRI檢查可清晰顯示。

1.3 手術方法 麻醉生效后，患者取仰臥位，患肢屈曲90°，患肢上止血帶壓力30 kPa，重力關節灌洗液懸掛在高于術膝1.2 m處，將關節腔積液抽取后，易于尋找膝眼，常規置入關節鏡及工具。清除關節內積血，確定骨折的大小及移位程度，并探查有無其他損傷，處理其他相關損傷仔細清理骨床及撕脫骨塊。試復位成功后，在脛骨結節內1 cm處做2～3 cm的縱向切口，將前交叉瞄準器調至60°角，以定位骨隧道內口，位置在撕脫骨塊創面后緣正中，外口定于脛骨結節內1 cm，用2 mm克氏針鉆出骨隧道，拔出克氏針，選用18號腰穿針，沿針管導入可吸收線，作為引導線，從內側關節鏡口穿出關節，備用。再用腰穿針從前內側入口穿入前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)體部，自針管穿線過ACL體部，將預留線與此線打結，形成接力，完成穿線過程，這樣第1根牽引線就成功穿過ACL體部。然后用2把止血鉗分別固定牽引線兩端，備用。同法用ACL脛骨瞄準器50°在脛骨骨創面前緣正中穿孔，牽引線于關節鏡前內側切口傳出，同樣用止血鉗固定兩端備用。取1根高強線兩端自身打結作為閉環，再將環拉緊，形成袢狀雙線。將2根牽引線于袢的兩端打結，牽拉牽引線將高強線形成的袢帶出脛骨骨隧道，形成前后方向的雙線，將骨塊牽拉至骨折創面。同法可以做橫行骨塊牽引線，加強固定骨折塊，加強固定線可穿ACL(或不穿)，固定線的末端經籽骨隧道引出。予以脛骨結節內側切口打入1枚帶墊片空心釘，成30°～45°銳角擰入，螺釘預留2 mm，拉緊骨塊固定高強線，關節鏡探查了解骨塊復位情況及高強線松緊度，可根據復位情況及穩定性增加矢狀位或冠狀位上的高強線數量，使骨折固定更牢靠。骨折解剖復位后，將線拴于空心釘上，此時將螺釘擰緊，注意螺釘旋緊時會產生很大的拉力，再次拉緊高強線，需注意力度，避免高強線致骨折塊形成粉碎性骨折。

1.4 術后處理 術后予膝關節可調支具伸膝位固定，于術后1 d即可被動活動髕股關節，避免髕股關節黏連，并行直腿抬高，后伸運動及屈伸踝關節鍛煉，避免下肢靜脈血栓及肌肉萎縮。于術后2周開放卡盤，使膝關節活動范圍逐步增加，致四周活動度在0°～90°之間。術后6周拄雙拐逐漸負重，解除卡盤屈伸限制。12周完全負重，去支具。每1個月來院復查，指導其功能鍛煉，術后半年取出空心釘。

1.5 術后檢驗指標 術后采用Lysholm評分、Lachman試驗和膝關節活動度對患者術前及末次隨訪時膝關節功能進行評價。膝關節活動度：正常人膝關節活動度0°～120°，小于此標準則提示膝關節功能不同程度活動障礙。

2 結 果

26例均獲得隨訪，隨訪時間12～48個月，平均30.2個月。術后X線片顯示骨折復位良好，均達到骨性愈合，關節屈伸范圍恢復正常，術后前抽屜及lachman試驗陰性，均未見骨骺異常發育。術后Lysholm評分為(93.8±3.1)分，與術前(46.9±2.1)分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

典型病例為一5歲女童，2013年1月滑雪時摔傷，左膝關節腫脹疼痛，不能伸直及站立，入院時正位X線片未見明顯異常，側位X線片脛骨髁間嵴隱約可見翹起骨塊，根據病情給予CT三維重建可見骨塊移位不明顯，且骨塊較小，MRI示骨塊移位明顯，前交叉韌帶松弛，行關節鏡下骨折復位高強縫合線拴樁固定手術治療，術后3個月骨塊基本愈合，前交叉韌帶緊張度良好，手術前后影像學資料見圖1～7。

3 討 論

新疆由于冬季寒冷，滑雪運動盛行導致脛骨髁間嵴骨折患者較多。脛骨髁間嵴骨折是一種特殊的關節內撕脫性骨折，常由于暴力下前交叉韌帶牽拉脛骨附著點導致，不恰當的治療會導致前交叉韌帶止點抬高，韌帶松弛，從而影響關節的前后穩定性，并由于骨折移位畸形愈合及增生導致伸膝功能受限，臨床上稱髁間窩前交叉韌帶撞擊現象，晚期會導致關節面的退變加速及膝關節屈曲攣縮、股四頭肌萎縮，只能通過前交叉韌帶重建及髁間窩成形、骨塊去除等方法補救。

通過對術前檢查的收集及統計發現，相對于X線片及CT而言，MRI能夠更加準確地反映關節內軟骨損傷范圍及已骨化部分骨折的情況，并能反映前交叉韌帶的松緊度及其是否完整，關節積液的程度等，更加準確地判定骨折的分型。故針對兒童運動損傷，高度懷疑髁間嵴骨折時行MRI檢查，能有效避免誤診及漏診的發生。在臨床工作中我們時常會發現前交叉韌帶缺失及膝關節髁間嵴前方骨質增生患者，但文獻表明先天性前交叉韌帶缺失是由于中胚層發育異常導致，致病概率為1/3 000 000[4]，并常伴有先天性心臟病等先天疾病。故多數患者因先天性因素導致膝關節前交叉韌帶缺失的可能性不大，考慮既往外傷未行診斷及治療所致。

圖1 膝關節正位X線片未見明顯異常 圖2 膝關節側位X線片可見脛骨髁間嵴翹起骨塊

圖3 CT三維重建示骨塊移位不明顯，且骨塊較小

圖4 MRI示骨塊移位明顯，前交叉韌帶松弛 圖5 MRI示骨塊較小，但周圍軟骨面廣泛翹起

圖6 術后2 d正側位X線片示骨折復位良好 圖7 術后3個月MRI示前交叉韌帶緊張度良好，骨塊基本愈合

針對脛骨髁間嵴骨折治療原則是復位滿意，固定牢靠，術后規范功能鍛煉，以恢復膝關節的良好功能。傳統的手術方法包括切開復位內固定，關節鏡復位內固定。固定方式有縫線、鋼絲、螺釘等方法。隨著關節鏡手術的日趨成熟，關節鏡微創手術以其手術創傷小、骨折復位可靠、一期易發現與處理關節內損傷、避免黏連、早期可鍛煉的優點逐漸取代切開復位內固定手術。兒童髁間嵴骨折，由于骨骺存在，螺釘固定易損傷骺板影響骨骺發育，故基本不予以采用。而鋼絲的使用在骨折愈合后要求早期取出，取出時鋼絲易出現切割導致骨折塊碎裂。金屬螺釘及鋼絲均在體內無法降解及吸收，植入后易出現排異電解現象及應力遮擋，影響骨折愈合，甚至導致不愈合。

本研究采用PDS-Ⅱ0號高強不可吸收縫合線關節內十字交叉固定撕脫骨塊[5]，并可根據骨塊情況調整冠狀位及矢狀位的栓線數量，固定更為牢靠，且因固定線為高強不可吸收線，表面光滑，柔韌性較好，較易于6個月后取出，避免了膝關節鋼絲螺釘取出時對骨骺的再損傷。為避免關節外打結松動及嵌入骨質，在解剖復位的基礎上，在脛骨結節內側打入1枚與脛骨干成30°～45°角的帶墊片空心釘作為栓樁，將線尾栓于其上[6]。旋緊螺釘及墊片，進一步拉緊高強不可吸收線，使骨塊更加牢固。Ⅳ型骨折往往骨塊較碎，需要多做幾組隧道過線才能可靠固定。根據術中需要可附加內外側冠狀面的固定線或前后方向矢狀面的固定線來增加固定效果，形成“井”字或“卄”字形來增加接觸面，提高固定效果。栓樁的優點是可以防止打結不緊導致的松動，也可防止因打結后高強不可吸收線進入骨質而導致固定松動。其缺點是螺釘預留過多，擰緊時可能會導致高強不可吸收線斷裂或導致撕脫骨折片斷裂。本研究采用4.0～4.5 mm的半螺紋松質骨螺釘加墊片，預留長度2～3個螺距，擰緊時需用探針感知絲線的松緊度，做到適可而止，以防斷線及骨片斷裂。半螺紋螺釘的優點是不會對高強不可吸收線進行切割，骨折愈合后易于取出，方便經濟。

與傳統手術相比，關節鏡具有創傷小、恢復快、術后不易黏連等特點，能盡量保全膝關節功能，且關節鏡具有直觀探查的效果，手術操作精確；對手術關節干擾少，避免復合損傷的漏診，對骨折血運破壞小，易于骨折的愈合。本研究所采用的手術方式對于骨骺的損傷僅限于高強線及引線孔，對于骨骺生長發育影響最小，且不存在電離反應干擾骨折愈合，可作為兒童前交叉韌帶髁間嵴撕裂骨折的常用手術方法。但此種方法的遠期效果及對骨骺具體影響還需要長期隨訪及多中心研究進一步證實。

[1]Valis P，Repko M，Krbec M，et al.Surgical management of posterior cruciate ligament avulsion fracture[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2008，75(1)：34-39.

[2]Meyers MH，Mckeerer FM.Fraeture of the intereondyear-Eminence of the tibia[J].J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(8)：1677.

[3]Zaricznyj B.Arulsion fracture of the tibial eminence；treatment By open reduction and pinning[J].J Bone Joint Surg (Am)，1977，59(8)：1111-1114.

[4]王旭東，曲劍林，李剛，等.關節鏡下鋼絲固定治療脛骨髁間嵴撕脫骨折[J].中國微創外科雜志，2010，10(9)：808.

[5]劉陽，孫學斌，李綱，等.關節鏡輔助下治療前交叉韌帶脛骨髁間棘撕脫性骨折的臨床療效[J].新疆醫科大學學報，2014.37(1)：90-92.

[6]孫魯寧，沈計榮，杜斌.關節鏡下縫線固定治療脛骨髁間隆突骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2008，23(7)：583.