關節鏡下極高位入路與切開內固定治療PCL撕脫骨折

王新民，劉飛，趙海霞，王巍

(秦皇島市第一醫院骨科二病區，河北 秦皇島 066000)

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)脛骨止點撕脫骨折治療較為棘手，其中35%為移位性骨折，需及時手術復位治療[1]，否則將會導致創傷性關節炎及膝關節早期退變的發生[2]。對于其手術指證目前已無太多爭議，后交叉韌帶止點撕脫骨折手術治療的目的依然是對骨折進行解剖復位，恢復后交叉韌帶張力，維持膝關節的穩定性[3-5]。一般常采用膝后內側入路切開復位空心螺釘內固定的方法治療[6-7]，手術較為簡單，被臨床醫師廣泛使用。近年由于關節鏡技術的進展，在關節鏡下進行骨折的復位固定已經實現[8-10]，關節鏡下治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折雖然有一定的難度，但因其創傷小、監控直接，適用于不同大小骨塊的撕脫骨折，故有利于膝關節功能的快速恢復[11-16]。

關節鏡下常規采用后內或后外側入路置釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，缺陷是置釘時與骨折線有較大角度，影響固定加壓方向，往往會導致骨塊劈裂，根據以上經驗，自2014年開始，我們改良設計極后高位入路置釘，直接進行骨折復位固定，其入點較常規后內入路更靠近、更偏前，目的是可以對骨塊直接進行垂直加壓，使骨折塊所受壓力均勻分布在愈合線上，手術操作快捷、方便且固定牢固。

本文回顧性分析2014年3月至2017年3月我院采用關節鏡下極后高位入路與小切口切開復位內固定手術治療且獲得隨訪的68例PCL脛骨止點撕脫骨折患者資料，旨在比較這兩種手術方法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：a)受傷至手術時間≤3周的新鮮PCL脛骨止點撕脫骨折；b)骨折根據Meyers & Mckeever分型為Ⅱ型和Ⅲ型，膝關節側位X線片上見PCL脛骨止點撕脫骨折移位程度大于5 mm或在膝關節CT片上見骨折移位大于10 mm，且骨塊橫徑大于10 mm的撕脫骨折；c)合并ACL脛骨附著撕脫骨折、內側副韌帶I度損傷或半月板損傷者，排除合并ACL損傷需要進行韌帶重建者。

排除標準：a)PCL脛骨止點周圍復合性撕脫骨折，累及周圍脛骨平臺者；b)年齡大于50歲合并重度膝關節骨關節炎者；c)合并后外復合體損傷者；d)合并Ⅱ度以上內側副韌帶損傷者。

1.2 一般資料 根據納入及排除標準，本研究共納入68例，根據不同時期手術方式不同分為兩組：2011年3月至2014年3月35例行膝關節后內入路微創小切口切開復位內固定(切開復位組)，2014年3月至2017年3月33例行關節鏡下極后高位入路空心釘內固定(關節鏡組)。兩組患者的年齡、損傷側別、致傷原因、骨折分型、合并傷情況及受傷至手術時間等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。手術時間為傷后3～21 d，術前所有患者均常規行X線、CT檢查、MRI檢查，根據Meyers & Mckeever分型方法正確診斷骨折類型，MRI檢查明確韌帶實質部是否存在損傷及是否合并半月板損傷等。所有患者簽署知情同意書，研究設計經醫院倫理委員會批準，所有手術均由同一主刀醫生完成。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.3 手術方式

1.3.1 小切口切開復位內固定組 俯臥位屈膝15°～20°，采用膝關節后內入路微創小切口[6](見圖1)，自腘窩中部偏內、腓腸肌內側頭外內緣弧形切開約6～8 cm，顯露腓腸肌內側頭與半膜肌的間隙，并向上、向下及向外鈍性分離達后關節囊，拉鉤將腓腸肌內側頭連同腘神經血管束一并牽向外側，顯露半膜肌(內側)、腘斜韌帶、腘肌和后關節囊，沿關節間隙中心“Z”字切開關節囊，顯露PCL、撕脫骨折塊斷端，清理骨床后，膝關節屈曲約30°輔助復位。采用直徑1.0 mm導針定位固定，C型臂透視骨折對位、對線良好后，用1～2枚直徑為4.0 mm、長為40～50 mm的空心釘加壓固定，如骨折塊粉碎，可改用3.5 mm空心釘并加用墊片。

圖1 膝關節后內入路微創小切口示意圖

1.3.2 關節鏡組 采用我們自行改良設計的極后高位入路置釘手術技術，首先常規處理關節內各種合并傷，制備后內標準入路進入刨刀清理髁間后棘撕脫骨折周緣(見圖2)。試行復位，復位固定前，將關節置于屈膝90°位，并在小腿后上部墊一塊軟墊，減小后交叉韌帶張力，有利于復位固定。如復位困難，無法鏡下微創完成可以擴大后內入路，至2～3 cm，將手指自入口伸入輔助復位，可以完成基本所有骨折復位。建立極后高位入路(見圖3)，入路位于相對后內常規入路的前上方，沿內收肌群與股直肌間隙近端6～8 cm，向前3～4 cm，此點位于腹股溝韌帶中點與髕骨內緣中點連線上，首先應用直徑1.2 mm導針刺入，注意避開肌腱組織，進入關節內(不超過后縱膈)試行到達擬行內固定位置，如困難，繼續調整入路。位置合適后尖刀開口，直鉗分離組織進入，經骨折塊中內1/3向脛骨前外下鉆入并穿透脛骨前外側皮質打入導針(見圖3)。C型臂監視骨折復位固定良好，在導板保護下打入1枚直徑為4.0 mm、長為40～50 mm的空心釘加壓固定(見圖4)，透視位置滿意后置入第2枚導針并擰入空心釘固定，再次透視位置滿意后拔除2枚空心釘導針(見圖5)。

1.4 術后處理及康復 術前指導患者進行股四頭肌及踝泵運動訓練，術后將患肢用彈力繃帶包扎2 d，手術當日應用抗菌藥物。前2周用支具固定，進行股四頭肌等長收縮和直腿抬高訓練。術后第3周開始進行漸進的膝關節活動度訓練和本體感受器訓練。術后6周內用可調節支具將患膝鎖定在完全伸直位下地逐漸負重，在休息時強調用支具在伸膝位固定。術后8周去除支具完全負重行走。

1.5 療效評價指標

1.5.1 一般情況 比較兩組患者的手術時間及術后傷口愈合情況，有無關節腫脹及滲液，有無神經血管損傷，觀察下肢感覺、運動變化情況。術后即刻攝X線片及CT，了解骨折復位固定與愈合情況。

圖2 通過后內入路清理撕脫骨折斷端 圖3 建立極后高位入路進行復位并導針固定

圖4 入路復位滿意后導針固定并擰入空心釘 圖5 術中透視滿意后擰入2枚空心釘

1.5.2 客觀指標 a)KT-2000值：患肢及健側屈膝90°時134N后向拉力情況下脛骨后移度的KT-2000值：比較每組患者患膝末次隨訪時與健側關節后向松弛度差異及兩組患者患膝末次隨訪時關節后向松弛度差異(屈膝90°，134N后向拉力)[17]；b)屈膝90°后抽屜試驗(posterior drawer test，PDT)測定：PDT檢查是根據脛骨平臺在股骨髁上向后移動的距離將膝關節后向不穩分為三度，I度：脛骨平臺在股骨髁上后移小于5 mm，股骨內髁與脛骨平臺前方的臺階仍存在；Ⅱ度：脛骨平臺在股骨髁上后移5～10 mm，股骨內髁前緣與脛骨外側平臺前方齊平，臺階消失；Ⅲ度：脛骨平臺在股骨髁上后移大于10 mm，脛骨平臺沉至股骨內髁后方；c)膝關節活動度：伸膝時患、健側差別≤3°為正常，3°～5°為輕度異常，6°～10°為中度異常，大于10°為重度異常。屈膝≤5°為正常，6°～10°為輕度異常，11°～25°為中度異常，>25°為重度異常。

1.5.3 主觀指標 a)國際膝關節文獻委員會膝關節評估表(the international knee documentation committee knee uation form，IKDC)[16]，主要包括體育活動、功能、癥狀三個部分，得分越高說明膝關節功能越好，滿分100分?！?5分的患者為優；70～84分為良；60～69分為一般；小于60分為差。其中A級為優，B級為良，C級為一般，D級為差。b)Lysholm評分表，跛行總分5分、支持總分5分、絞鎖總分15分、不穩定總分25分、腫脹總分10分、上樓總分10分、下蹲總分5分、疼痛總分25分，均按照該量表評分分級標準進行評分，滿分為100分，分值越大，表示功能恢復越好。

2 結 果

2.1 術后一般情況比較 所有患者術程順利，關節鏡組平均手術時間(65.51±4.83)min，小切口切開復位內固定組手術時間(45.36±3.29)min，兩組比較差異有統計學意義。兩組68例患者均獲得隨訪，隨訪12～18個月。關節鏡組33例患者中5例復位欠佳，切開復位組35例患者中4例復位欠佳。術后3個月X線片顯示所有患者骨折均一期愈合，無移位。小切口切開復位內固定組患者出現1例腓總神經損傷，術后2周完全恢復，考慮術中拉鉤牽拉損傷，兩組患者術后均未出現切口感染、皮膚壞死、深靜脈血栓及螺釘松動等并發癥。

2.2 物理學檢查及功能評分 末次隨訪時兩組患者PDT試驗結果、Lysholm評分、IKDC評分及分級結果比較差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)，關節鏡組膝關節活動度正常者30例；膝關節活動度受限者3例：1例合并外側半月板損傷，術中給予半月板縫合，伸膝正常，屈膝較健側差15°；1例合并內側副韌帶損傷，術后給予伸直位支具固定8周，屈膝較健側差10°；另1例伸膝活動受限，伸直差5°，屈膝正常，考慮患者為年輕女性，可能與疼痛比較敏感有關。切開手術組膝關節活動度正常者28例，伸膝活動受限5例，伸直差5°～10°，屈膝活動受限2例，均小于5°。KT-2000測量患膝末次隨訪時與健側脛骨后向松弛度差異：關節鏡組末次隨訪屈膝90°時為(2.87±1.02)mm，健側為(2.05±0.92)mm，患膝與健膝之間比較差異無統計學意義；切開復位內固定組末次隨訪屈膝90°時為(2.53±0.82)mm，健側為(2.64±0.73)mm，患膝與健膝之間比較差異無統計學意義；KT-2000結果顯示兩組患者末次隨訪時患膝之間比較差異無統計學意義(見表3)。

表2 兩組治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折末次隨訪時IKDC和Lysholm評分比較

表3 兩組治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折末次隨訪時PDT試驗和KT-2000比較

3 討 論

3.1 PCL脛骨止點撕脫骨折的治療原則及手術入路的選擇 目前后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折多按Meyers & Mckeever的分型，I型骨折可選擇保守治療，Ⅱ～Ⅳ型骨折應采取手術治療，以期較好地恢復后交叉韌帶的功能[16，18]，可根據骨折具體情況、醫療技術水平選擇合適的手術方式和內固定材料。目前內固定材料常采用螺釘、錨釘、鋼絲及縫線固定，根據撕脫骨折塊的大小、多少，選擇內固定物的種類[19]。如撕脫的骨折塊小于10 mm或分為多個小塊者，鋼絲及縫線固定比較有優勢[13，20]，但通常在手術操作上對術者的要求比較高，且術后后交叉韌帶的張力難以恢復。錨釘適合于開放性手術，主要根據[21]手術者的技術、患者的骨折和經濟情況選擇，其優點為不用再次手術取出，抗拉力強并能有效固定。如撕脫骨折塊直徑大于等于10 mm，適合空心螺釘固定，利用空心螺釘可產生三維固定效果，將撕脫骨塊解剖復位并進行有效加壓，保持膝關節后側完整的靜力穩定結構及載荷傳導。

我們采用的是腘窩內側小切口入路[22-23]，長約5～6 cm，沿腓腸肌內側頭與半膜肌之間進入，神經血管束被腓腸肌內側頭保護一并拉向外側，上緣是弓形復合體結構，下緣是斜向走形的腘肌，顯露后內側關節囊，手指觸摸骨折斷端處，“Z”字切開后關節囊，充分顯露骨折斷端，進行復位內固定，然后“Z”字縫合修復后內側關節囊。此切口安全且顯露容易，不會損傷神經血管束，不破壞關節內的結構。有時骨折波及范圍較大時，需要剝離部分后內側關節囊脛骨止點，注意保護半月板脛骨韌帶。

3.2 關節鏡手術與小切口切開復位內固定的比較 傳統的切開復位主要優點在于手術簡單、暴露清晰、復位方便，可以采用任何類型的內固定，且固定可靠。但其需要分離保護肌肉深層的腘血管、神經等重要結構，分離非常耗時且很容易受到損傷，而且損傷部分后內側關節囊，有些患者訴后內側疼痛并有不同程度的伸直受限，我們對后關節囊切口行“Z”字成形術，可以不同程度減少后關節囊的攣縮。關節鏡手術可以及時、準確發現關節內的合并損傷，克服了傳統手術對關節內合并損傷難以有效診治的缺點，術中沒有打開關節腔，組織黏連較輕，術后瘢痕小，感染、切口延遲愈合等并發癥較小[24-25]。但同時也存在無法回避的問題，如：手術操作空間小，視野沒有切開直觀，復位困難，難以達到解剖復位，內固定要求一次成功，否則極容易將撕脫骨塊擰碎，而且學習曲線比較長，且存在往后退釘困難并傷及重要組織的風險，容易造成PCL功能不全導致膝關節后向不穩。

3.3 關節鏡下極后高位入路置釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的關鍵環節 我們設計關節鏡下極后高位入路置釘技術治療PCL脛骨止點撕脫性骨折的理念：最大限度恢復PCL的完整性及張力，不刻意追求撕脫骨塊的解剖復位。本手術方法適應于Meyers和Mckeever分類Ⅱ型和Ⅲ型的患者，對于Ⅳ型骨折也可采用金屬空心螺釘加墊片固定，但對骨塊移位大且伴發翻轉而鏡下不能或極難整復者、骨折塊小于10 mm、陳舊性骨折或關節鏡技術和設備條件尚未達到相當的水平，應予以開放手術。手術禁忌證：a)PCL股骨止點處斷裂；b)PCL與脛骨骨結合處撕裂(不伴有撕脫骨折)；c)PCL體部完全斷裂。其優勢在于可以直接進行垂直固定，骨折塊所受壓力均勻分布在愈合線上，避免骨塊劈裂。筆者經驗：極后高位入路位于相對后內常規入路近端的前上方，沿內收肌群與股直肌間隙近端6～8 cm，向前3～4 cm，此點位于腹股溝韌帶中點與髕骨內緣中點連線上，為避免后方神經、血管的損傷，膝關節應盡量屈曲。當膝關節屈曲90°時，腘血管神經均向后離開關節囊，較容易推動，相對安全，所以必須在屈曲90°時進行該手術。刨削滑膜時，注意保護后交叉韌帶殘留纖維和板股韌帶，防止韌帶止點愈合不良引起的后向殘余松弛[16]。清理骨床時不應輕易除掉與交叉韌帶相連的小細骨塊，盡可能多地恢復交叉韌帶的止點，術中可根據骨折的大小選擇相應直徑的加壓螺釘，固定時應當將墊片壓住韌帶根部。螺釘長度盡量通過對側皮質，保證固定的強度；固定螺釘可以稍微偏前，避免膝關節屈曲時引起骨塊前側上翹。

3.4 手術時機及術后康復 PCL脛骨止點撕脫骨折最佳的手術時機是在傷后2周，超過3周，骨折斷端容易和周圍組織黏連，導致韌帶攣縮和骨折面變形，不僅不適于關節鏡下手術，即使是開放手術，也會給復位和固定造成一定困難。術后提倡膝關節早期冰敷，減輕出血，并有助于止痛，在術后2周拆線后開始膝關節屈曲鍛煉，初期需在康復師指導下進行，對骨折塊固定牢固、組織損傷輕的患者可以較早進行股四頭肌舒縮功能鍛煉[6]，對減緩關節軟骨退變、促進組織愈合和防止膝關節黏連具有重要作用，必要時輔以CPM機鍛煉。術后6周內用可調節支具將患膝鎖定在完全伸直位下地逐漸負重，在休息時強調用支具在伸膝位固定，術后8周去除支具完全負重行走。

本文初步研究結果表明，關節鏡下極后高位入路置釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫近期療效滿意，具有較好的臨床實用性，可作為傳統切開復位內固定的另一種重要補充。但小切口切開復位內固定手術的手術時間更短，且骨折固定可靠，能保證患者早期進行膝關節功能鍛煉。

[1]Kim YM，Lee CA，Matava MJ.Clinical results of arthroscopic single-bundle transtibial posterior cruciate ligament reconstruction：a systematic review[J].Am J Sports Med，2011，39(2)：425-434.

[2]Lu XW，Hu XP，Jin C，et al.Reduction and fixation of the avulsion fracture of the tibial eminence using mini-open technique[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010，18(11)：1476-1480.

[3]Cosgarea AJ，Jay PR.Posterior cruciate ligament injuries：evaluation and management[J].J Am Acad Orthop Surg，2001，9(5)：297-307.

[4]Logan M，Williams A，Lavelle J，et al.The effect of posterior cruciate ligament deficiency on knee kinematics[J].Am J Sports Med，2004，32(8)：1915-1922.

[5]Sasaki SU，Amatuzzi MM，Pereira CA，et al.Open screw fixation versus arthroscopic suture fixation of tibial posterior cruciate ligament avulsion injuries：a mechanical comparison[J].Arthroscopy，2007，23(11)：1226-1230.

[6]Nicandri GT，Klineberg EO，Wahl CJ，et al.Treatment of posterior cruciate ligament tibial avulsion fractures through a modified open posterior approach：operative technique and 12- to 48-month outcomes[J].J Orthop Trauma，2008，22(5)：317-324.

[7]Zhang CL，Xu H，Li MQ.Posteromedial approach of gastrocnemius for reduction and internal fixation of avulsed tibial attachment of posterior cruciate ligament[J].Chin J Traumatol，2006，9(1)：25-28.

[8]Littlejohn SG，Geissler WB.Arthroscopic repair of a posterior cruciate ligament avulsion[J].Arthroscopy，1995，11(2)：235-238.

[9]Choi NH，Kim SJ.Arthroscopic reduction and fixation of bony avulsion of the posterior cruciate ligament of the tibia[J].Arthroscopy，1997，13(6)：759-762.

[10]Wajsfisz A，Makridis KG，Van Den Steene JY，et al.Fixation of posterior cruciate ligament avulsion fracture with the use of a suspensory fixation[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2012，20(5)：996-999.

[11]吳術紅，劉毅.關節鏡下韌帶末端縫扎固定治療后十字韌帶脛骨止點骨折[J].中華骨科雜志，2011，31(7)：779-783.

[12]林瑞新，董伊隆，楊國敬.關節鏡下雙套環技術治療后十字韌帶脛骨止點撕脫性骨折[J].中華骨科雜志，2010，30(12)：1187-1191.

[13]Kim SJ，Shin SJ，Choi NH，et al.Arthroscopically assisted treatment of avulsion fractures of the posterior cruciate ligament from the tibia[J].J Bone Joint Surg (Am)，2001，83(5)：698-708.

[14]Zhao J，He Y，Wang J.Arthroscopic treatment of acute tibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligament with suture fixation technique through Y-shaped bone tunnels[J].Arthroscopy，2006，22(2)：172-181.

[15]Gui J，Wang L，Jiang Y，et al.Single-tunnel suture fixation of posterior cruciate ligament avulsion fracture[J].Arthroscopy，2009，25(1)：78-85.

[16]Chen SY，Cheng CY，Chang SS，et al.Arthroscopic suture fixation for avulsion fractures in the tibial attachment of the posterior cruciate ligament[J].Arthroscopy，2012，28(10)：1454-1463.

[17]Paine R，Lowe W.Comparison of Kneelax and KT-1000 knee ligament arthrometers[J].J Knee Surg，2012，25(2)：151-154.

[18]Fanelli GC，Fanelli MG，Fanelli DG.Revision posterior cruciate ligament surgery[J].Sports Med Arthrosc，2017，25(1)：30-35.

[19]李滔，季建華，陳仲，等.螺釘結合錨釘固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J].實用骨科雜志，2014，20(11)：1039-1041.

[20]Berg EE.Comminuted tibial eminence anterior cruciate ligament avulsion fractures：failure of arthroscopic treatment[J].Arthroscopy，1993，9(4)：446-450.

[21]李建赤，黃必留，梁江聲，等.錨釘內固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折[J].中華關節外科雜志(電子版)，2013，7(1)：44-47.

[22]齊勇，王韻廷，黎飛猛，等.改良膝關節后側入路治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J].實用骨科雜志，2017，23(3)：273-275.

[23]樊柳龍.后內側入路治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J].實用骨科雜志，2007，13(8)：493-494.

[24]盧弘栩，皇甫小橋，張君，等.關節鏡下空心螺釘固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J].實用骨科雜志，2012，18(9)：797-799.

[25]盧啟貴，黃東紅，李政，等.關節鏡下 Endobutton 固定治療急性后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折[J].實用骨科雜志，2015，21(7)：667-669.