導航下微創PLIF與傳統PLIF治療腰椎退變性疾病療效比較

史騰，李廣潤，劉曉陽，呂宏琳，劉洪濤

(煙臺毓璜頂醫院脊柱外科，山東 煙臺 264000)

后路腰椎椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)作為最常用的腰椎融合術之一，是治療腰椎退變性疾患的一項基本技術。然而，廣泛肌肉剝離和長時間牽拉導致軟組織損傷是傳統PLIF手術的缺點之一，易引起術后腰部力量減弱、慢性腰痛發生、恢復時間延長等。微創脊柱外科技術(minimally invasive surgery of spine，MISS)是將傳統脊柱技術與微創技術結合，以期減少手術對患者的創傷，減輕患者術后疼痛，縮短臥床和住院時間，加速患者術后功能康復，并努力保持脊柱正常解剖結構的完整性。計算機導航技術的發展為骨科醫生提供了更安全、準確的技術支持。導航輔助下椎弓根釘置入術可以提供更高的置釘準確率，同時大幅度降低患者及術者術中接受X線輻射量。我科在導航下傳統PLIF手術的基礎上，開展Quadrant通道微創減壓、后路椎間融合、導航輔助下經皮內固定術(Mis-PLIF)治療腰椎退變性疾病，我們稱之為聯合微創技術，其用于治療腰椎退行性疾病的文獻報道不多。本研究通過回顧性分析我科利用上述兩種手術方式治療單節段腰椎退行性疾病，對其臨床效果進行分析比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年6月至2017年5月我科收治106例PLIF治療的單節段腰椎退行性疾病患者納入本研究，入選條件如下：a)癥狀表現為嚴重腰腿痛，伴或不伴間歇性跛行，經過保守治療效果不理想；b)影像學表現為單節段腰椎退變性疾病，且知情同意。排除條件：a)需多節段減壓患者；b)Ⅱ度以上腰椎滑脫患者；c)既往腰椎手術史、骨折、腫瘤、感染、重度骨質疏松等疾病患者。

手術均由同一組醫生完成，所有患者均完成1年以上的術后隨訪，平均隨訪時間14.27個月(13～16個月)。期間有42例患者采用導航輔助下微創減壓、后路腰椎椎體間融合、經皮椎弓根固定術治療(A組)，其中男24例(57.1%)，女18例(42.9%)，平均年齡54.3歲(21～72歲)；病變位于L4～5節段20例(47.6%)，L5S1節段22例(52.4%)。64例患者采用導航輔助下傳統開放減壓、后路腰椎椎體間融合術治療(B組)，其中男33例(51.6%)，女31例(48.4%)，平均年齡56.7歲(23～74歲)；病變位于L4～5節段30例(46.9%)，L5S1節段34例(53.1%)。

1.2 手術方式

1.2.1 微創組(A組) 患者全身麻醉，俯臥位，腹部墊空，經C型臂透視定位手術節段，取后正中切口，切開皮膚皮下組織至深筋膜，向一側牽拉，沿旁正中約0.5 cm切開腰背筋膜，通過多裂肌插入定位導針并沿導針逐級置入擴張套管，連接Mast Quadrant可擴張通道，連接自由臂固定于手術床上，行通道擴張，顯露病變節段椎板間隙及上下關節突(見圖1)。剝離清除殘留于術區內軟組織，咬除目標間隙上、下部分椎板及關節突，并將其修剪為小碎骨，以備植骨。咬除黃韌帶，充分減壓側隱窩及神經根管。保護神經根，切除病變間隙椎間盤，清理椎間隙。如需雙側減壓，同法處理對側椎間隙，椎間植入自體碎骨及單枚適當型號植有碎骨的椎間融合器，術野止血，撤除Quadrant工作通道。

沿正中切口，將導航參考架固定于病變節段上位椎體棘突，同時將導航與C型臂X線機連接，并調至工作狀態，進行X線圖像采集。在計算機導航輔助下，體表定位經皮椎弓根釘穿刺點，并沿穿刺點縱行切開皮膚約2 cm，沿穿刺點在X線二維導航引導下，使用導航空心引導器經多裂肌定位椎弓根穿刺點，并通過計算機模擬成像選擇適當長度椎弓根釘(見圖2)。置入穿刺針，在導航引導下行椎弓根穿刺，保持導航引導器固定，拔出穿刺針，置入導絲，拔出導航引導器，沿導絲進行攻絲，期間需避免導絲隨攻絲擰入而進一步前移，以免導絲穿出椎體，損傷椎體前方血管、腸管等。選擇適當直徑和長度經皮椎弓根螺釘，沿導絲擰入后撤除導絲。同法定位穿刺、植入另外3枚經皮椎弓根釘。C型臂透視腰椎正側位X線片，評估螺釘位置，確定椎弓根螺釘位置滿意，卸下參考架，撤除導航。選擇適當長度預彎好的連接棒，使用連接棒夾持器調整連接棒，通過葉片直視下將連接棒安放于螺釘U形頭部中，沿葉片通道安放螺帽，如需加壓可連接加壓軸和加壓鉸鏈進行椎體間加壓，緊固各螺釘螺帽。拆除各組套配件，術野止血、沖洗，于正中減壓切口創腔置抗負壓引流管1根，逐層縫合手術切口(見圖3)。

1.2.2 傳統組 患者全身麻醉，俯臥位，腹部墊空，取后正中切口，自棘突向兩側剝離椎旁肌，顯露病變節段棘突、椎板及關節突組織。同時將導航與C型臂X線機連接，并調至工作狀態，待顯露完成后，將動態參考架牢靠固定于棘突，進行X線圖像采集，在計算機X線二維導航輔助下，于目標椎體置入椎弓根螺釘4枚。復查腰椎正側位X線片，明確椎弓根螺釘位置滿意，拆除參考架，撤除導航。切除病變間隙上位椎體棘突和相應水平椎板，并將其修剪為小碎骨，以備植骨。切除黃韌帶，充分減壓側隱窩及神經根管，保護神經根，切除椎間盤，清理椎間隙。椎間植入自體碎骨及單枚適當型號植有碎骨的椎間融合器。探查神經根無卡壓，減壓充分，安放適當長度鈦棒并加壓固定。術野止血、沖洗，置抗負壓引流管1根，逐層縫合手術切口。

1.3 術后處理 兩組病例術后均常規預防性應用抗生素至術后48 h，并酌情給予甘露醇和甲強龍治療3～5 d；術后根據引流情況拔出引流管，術后第2天指導直腿抬高和肌肉舒縮功能鍛煉。傳統組術后3～4周佩戴腰圍下床活動，微創組術后1周佩戴腰圍下床活動。所有病例6個月內限制過度活動及劇烈運動。采用定期門診復查或電話聯系隨訪。

1.4 觀察指標 兩組患者圍手術期指標包括手術時間、術中C型臂照射次數、術中出血量、術后引流量，并分別在入院時、術后5 d、術后2周及末次隨訪患者時進行腰痛和腿痛VAS評分。根據術中C型臂X線下圖像評估內固定位置，術后1年復查腰椎正側位X線片，采用Bridwell方法評價腰椎融合情況。

圖1 Quadrant通道下顯露椎間盤及其壓迫神經根

圖2 二維導航下模擬椎弓根定位，并選擇椎弓根釘長度

圖3 縫合切口后對比切口比例、大小

2 結 果

2.1 手術情況及術后隨訪 兩組手術均順利完成，切口均無感染，無神經損傷、腦脊液漏并發癥。術中透視見開放組所有螺釘均獲得良好位置，微創組椎弓根釘植入后透視發現2枚椎弓根釘位置偏出椎弓根，考慮術中導航漂移所致，予及時調整。術后觀察無血管、嚴重神經損傷等不良事件。所有患者均獲得1年以上術后隨訪，術后1年復查腰椎X線片評價腰椎融合，未見Ⅲ級或Ⅳ級融合(Bridwell方法)，未見內固定松動、斷裂(見圖4)。

圖4 術后隨訪正側位X線片示內固定位置良好，無斷裂、松動跡象，椎間隙無變窄，無透亮帶

2.2 兩組患者圍手術期參數比較 兩種手術方式下手術時間、術中C型臂透視次數、術中出血量及術后引流量進行成組t檢驗，微創組手術時間和術中C型臂透視次數均多于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)，微創組術中出血量及術后引流量較開放組少，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.3 兩組患者腰痛、腿痛VAS評分比較 采用配對t檢驗，分別對兩組患者術前、術后5 d、術后2周及末次隨訪的腰痛、腿痛VAS評分進行比較，術前腰痛、腿痛VAS評分兩組差異無統計學意義(P>0.05)，術后5 d及術后2周患者腰痛VAS評分，微創組低于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)，末次隨訪(術后12個月左右)患者腰痛VAS評分兩組差異無統計學意義(P>0.05)，術后5 d、術后2周及末次隨訪患者腿痛VAS評分兩組差異無統計學意義(P>0.05，見表2～3)。

將兩組患者術后腰痛、腿痛VAS評分結果分別與各組術前進行比較，采用秩和檢驗，兩組患者術后5 d、術后2周及末次隨訪時腰痛、腿痛VAS評分均低于術前，差異有統計學意義(P<0.01)。

表1 兩組患者圍手術期參數比較

表2 兩組患者腰痛VAS評分比較分)

表3 兩組患者腿痛VAS評分比較分)

3 討 論

3.1 傳統PLIF與微創PLIF的比較 椎弓根內固定后路椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)最早由Cloward提出，被認為是治療腰椎退行性疾病的金標準術式[1]，是目前臨床上最常采用且行之有效的手術方式[2]。但傳統開放手術顯露過程中會對雙側多裂肌進行剝離和牽拉，從而導致肌肉損傷和失神經支配[3]。此外，手術減壓過程中會切除棘突及相關韌帶而破壞后柱結構，導致脊柱屈曲力量減弱、遲發性脊柱不穩等遠期并發癥，術后軟組織影像學檢查也證明傳統的PLIF技術可造成多裂肌損傷、萎縮。由于上述損傷的存在，患者術后可能長期殘留腰背部疼痛等癥狀[4]。與傳統的PLIF術經全椎板切除減壓不同，微創PLIF術可保留棘間韌帶、棘上韌帶，單側癥狀者保留健側椎板和小關節，可最大程度地保護脊柱穩定性，從而有助于患者術后早期康復[5]，同時術中出血減少，從而控制了臨床輸血量，亦減少了術后出血及引流量。Larry[6]和Foley等[7]均運用Sextant系統內窺鏡下行傳統PLIF手術取得滿意臨床效果，Park等[8]和周躍等[9]將內窺鏡下行單節段的傳統PLIF手術和傳統開放PLIF手術進行對比研究，結果表明前者能夠減少出血量，縮小組織創傷，術后恢復快，但同時其因手術視野小，操作空間有限，學習曲線較高。本研究中兩組患者術后腰腿痛癥狀均得到明顯改善，術后復查腰椎X線片證實病變節段均獲得良好融合，說明兩種手術方式都能有效治療腰椎退行性疾病，而術中出血量、術后引流量微創組較開放組明顯減少。微創組術后1周下床活動，開放組術后4周下床活動，比較兩組患者術后5d及術后2周腰痛VAS評分，微創組較開放組更低，兩組患者術后腿痛VAS評分較術前均降低，且兩組術后同期比較，腿痛VAS評分差異無統計學意義，說明微創PLIF和傳統PLIF均能有效治療腰椎退行性疾病，且微創PLIF較傳統PLIF創傷更小，在術后改善患者腰痛方面更具優勢，更能有效緩解患者術后腰痛，更好地改善患者生活質量。

3.2 聯合微創技術在PLIF手術中的應用 近年來，隨著脊柱外科微創技術的不斷進步和提高，微創手術治療脊柱疾患的方法越來越多。根據各種微創方法的優缺點，加以聯合應用，不僅能很好地完成手術，還可以達到更小的切口、更佳的內環境穩定、更輕的全身和局部反應、更快的組織愈合、更短的功能恢復時間和更好的心理效應[10-11]。

3.2.1 通道下微創減壓融合技術 本研究中微創PLIF使用的MAST Quadrant后路微創撐開系統是在X-tube的基礎上進一步發展而來，其微創特點為：a)通過多裂肌肌束間隙入路逐級擴張工作套管，保護了多裂肌深面的神經支配，降低了術后腰背痛發生率；b)借助冷光源可清楚顯露椎板、上下小關節突等結構，工作通道直徑范圍增大，可根據需要置入椎間融合器；c)對肌肉的牽拉力可均勻分布在擴張管周圍，從而降低傳統手術牽拉方法使局部肌肉受到異常載荷，避免了傳統PLIF手術顯露需用單齒鉤等長時間撐開椎旁肌肉組織導致的肌肉失神經支配及缺血，能夠減少術后腰背痛的發生率；d)相對于內窺鏡來說，可以在直視下操作，為醫生提供了更佳的操作視野，降低了醫生的操作學習曲線[12]。如果患者需雙側減壓，微創組需兩側穿刺、減壓，相比開放手術，工作通道提供的操作空間有限，手術視野小，加上操作熟練程度不同，可使手術時間略長于傳統開放手術。且微創組術前需透視定位確定目標間隙，增加了透視次數。毛克亞等[13]認為與開放手術組相比，微創手術組手術時間和術中X線照射時間均明顯延長，可能與手術熟練程度有關，隨著微創手術的學習和手術操作經驗的積累，手術時間及術中X線照射時間將逐漸縮短。

3.2.2 經皮椎弓根釘置入技術 臨床證明PLIF手術結合椎弓根釘固定可允許患者進行早期活動并減少假關節形成及植骨塊后移和吸收的發生率[14]。但是，傳統PLIF手術置釘采用后正中手術切口，需要剝離附著在棘突和椎板的肌肉和軟組織，顯露關節突甚至橫突，須向外側極度牽拉，從而導致肌肉和軟組織損傷并影響腰椎術后的遠期恢復效果[15]。

相比直視下椎弓根釘植入，經皮椎弓根釘技術優點為不需剝離椎旁肌，無需充分顯露關節突等骨性標記，從而最大程度減少對后柱穩定性的破壞，減少組織損傷和肌肉剝離，嚴格地說可減少椎旁肌的血管神經破壞，從而維護脊柱的軟組織平衡，避免脊柱活動受影響。經皮椎弓根釘技術無論住院時間還是術中出血均大為縮短和減少，具有術后恢復較快、住院時間短、切口小、平整美觀等優點[16]。然而，相比直視下椎弓根釘植入，因為缺乏明確的骨性標記，經皮椎弓根釘置入過程中往往需反復多次透視定位，會增加術者及患者受輻射量，且反復透視延長了手術時間。目前，在計算機導航輔助技術的指導下可克服上述缺點。

3.2.3 計算機導航輔助技術 計算機導航輔助脊柱手術下的椎弓根釘內固定術可減少手術創傷、縮短手術時間、減少術中透視輻射，并提升進釘精準性[17-18]，使用計算機輔助導航技術不僅可使經皮椎弓根釘置入達到微創目的，而且手術過程更加安全[19]。本研究中兩組患者均在導航輔助下完成椎弓根釘置入，結果開放組所有螺釘均獲得良好位置，微創組術中見2枚椎弓根釘位置偏出椎弓根，及時予以調整。考慮開放組置入椎弓根釘時由于骨性標記顯露充分，術者可根據經驗，結合術中實時導航定位，提高置釘準確性，減少術中X線照射次數。而本研究中微創組置釘時缺乏骨性標記定位，實時導航過程中在調整入釘點及進釘角度過程中可能對導航參考架造成牽拉，導致術中導航影像偏移，影響置釘準確性。于術者而言，經皮椎弓根釘植入較開放式椎弓根釘植入相對缺乏信心，術者根據需要可能會增加透視次數以確定螺釘位置是否滿意，從而延長了手術時間。

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