犬子宮蓄膿研究進展

郝志明

(天津農學院動物科學系，天津 西青 300384)

子宮蓄膿，即囊性子宮內膜增生-子宮蓄膿綜合征(CEH-P),是寵物犬常見的一種疾病。在10歲以上的未育母犬，其發病率可達19%，年齡更大的犬則可達20%。對于這種疾病，獸醫臨床上已有了相應的診治方法。但近些年來有關該病的研究還一直在持續，并在多方面取得了新的進展。

1 病理機制

眾所周知，CEH-P的發生與激素和細菌有關，即在激素的作用下，子宮對條件性病原菌變得易感而發病。然而近幾年來，人們發現該病的發生也與動物體內酶和細胞因子的變化有關。

1.1 與生殖激素及其受體的關系 在激素方面，已有研究證實，血清孕酮水平對該病的發生起著至關重要的作用。20世紀的一些研究發現，單純用雌激素或血液中雌激素水平高孕酮水平低時很難人工實驗性誘導子宮的感染；相反，當孕酮水平增高時，子宮很難阻礙從宮頸進入子宮的細菌的感染。另外，先用雌激素處理，然后再用外源孕激素處理，則可促進CEH-P的發生。最近的研究顯示，在CEH-P患犬的子宮內膜組織中3β-羥基類固醇脫氫酶的表達明顯增加，這表明即使血液中孕酮的水平在正常范圍內，子宮內膜局部組織中孕酮的合成可能也能促進CEH-P的發生[1]。至于孕酮的作用，Sandholm等證實，其能夠促進大腸桿菌在子宮黏膜上的粘附[2]；Wijewardana 等則發現，孕酮可抑制抗原遞呈樹突細胞，從而降低了動物的免疫防御功能[3]。

有關激素的受體也有一些研究。De Bosschere H等的研究表明，CEH-P的發生與其雌激素和孕激素受體的表達量有關[4]。Prapaiwan N等則通過免疫組化染色評分研究發現，CEH-P患犬子宮和子宮頸中催產素受體陽性細胞比例明顯較高(P<0.05)，而雌激素受體α則明顯較低(P<0.05)。開放性和封閉性CEH-P相比，雌激素和催產素受體的表達定位并沒有明顯差異[5]。

1.2 與病原及其毒性成分的關系 不同的CEH-P病例，其致病菌是不同的，有的病原菌的毒性和致病性強，有的則較弱。在巴西，Maluta R P等對23株CEH-P患犬大腸桿菌的24個致病基因的頻率和脈沖凝膠電泳類型進行了確定，發現19個菌株的脈沖凝膠電泳圖譜是異種的，表明犬CEH-P分離的大腸桿菌菌株不是流行性克隆菌株[6]。

在本病的發生過程中，病原菌的毒性成分如大腸桿菌的粘附素發揮了很大作用。Krekeler 等的研究表明，阻滯大腸桿菌所有3種粘附素的表達，能減弱大腸桿菌的粘附能力[7]。Maluta R P等則發現，23株CEH-P患犬大腸桿菌耶爾森菌素和沙門菌素基因高頻出現，提示鐵吸收系統在犬CEH-P的發病機制方面可能有重要作用[6]。

1.3 與細胞因子和酶的關系 Maciel G S等發現，與乏情期和妊娠期犬相比，間情期犬和CEH-P患犬的IL-10極顯著提高(P< 0.001)；CEH-P患犬的IL-4也較乏情期、妊娠期和間情期犬極顯著增加(P<0.001)。據此他們認為CEH-P時或間情期時，動物處在免疫抑制狀態，這可能是CEH-P易發于間情期，以及間情期發生該病更為嚴重的原因[8]。

Karlsson I等在細胞培養液中添加大腸桿菌和脂多糖，結果發現，24小時內培養的子宮內膜間質細胞中的IL-8、趨化因子CXCL5和CXCL10水平出現升高，而CXCL7水平則出現下降或未受影響。另外，CEH-P患犬與健康犬相比，其IL-8 和 CXCL5水平顯著增加，CXCL7 或CXCL10則沒有明顯變化。據此他們認為，在大腸桿菌的感染下，子宮內膜間質細胞中的細胞因子對炎性部位嗜中性粒細胞和T淋巴細胞的募集發揮重要作用[9]。Veiga G A等則對子宮內膜上皮細胞中的血管內皮生長因子VEGF-A及其受體FLT-1和KDR以及酶COX-2和抗原增值標記物Ki-67進行了測定，并就與子宮動脈多普勒血流變和子宮內膜血管化的相互關系進行了研究。結果發現:(1) 在子宮內膜上皮細胞中，CEH-P組的COX-2、VEGF-A及其受體FLT-1和KDR的染色強度明顯高于囊性子宮內膜增生-卵巢囊腫組和對照組；而在子宮腺上皮細胞中，僅VEGF-A及其受體FLT-1和KDR的免疫組化染色評分在CEH-P組較高;(2)血流變指數與COX-2以及VEGF-A及其受體呈負相關；子宮血管化評分則與子宮內膜上皮細胞內COX-2、VEGF-A及其受體的免疫組化染色呈正相關。該研究表明CEH-P患犬子宮的炎癥過程是以子宮內膜上皮細胞COX-2的表達以及抗原增值標記物Ki-67的強烈表達為特征的；子宮血流量的增加和血管阻力的減小是VEGF-A以及FLT-1和KDR受體大量表達所致。因此，他們認為CEH-P是一種炎癥性、增生性和血管性疾病[10]。

2 診斷

對于可疑病例可用超聲檢查進行診斷，超聲診斷不僅可以檢查子宮的大小，而且還可以檢查子宮壁的厚度、子宮內膜是否纖維化或是否有囊泡，以及子宮液是否存在。

Batista P R等用多普勒超聲測定發現，最大收縮期流速和舒張末期流速在CEH-P組患犬要高于囊性子宮內膜增生-子宮積液(CEH-C)組、單純囊性子宮內膜增生(CEH)組和正常間情期(ND)組患犬(P<0.01)，而CEH-C、CEH 和 ND組患犬之間則沒有明顯差異(P>0.05)。與此相反，血流阻力指數在CEH-P組明顯低于其他3組(P<0.01)，ND組顯著高于CEH-C和CEH組(P<0.01)，CEH-C和CEH組間則沒有明顯差異(P>0.05)。因此作者認為，子宮血液動力學指標可作為區分CEH-P、CEH-C和CEH的有用指標[11]。

在血液生化方面，也有人進行了一些探索。D browski R等對CEH-P患犬及其手術前后的血清色氨酸(TRP)、尿氨酸(KYN)、尿喹啉酸 (KYNA)和吲哚胺2，3-二氧化酶(IDO)的活性進行了對比研究。手術前，健康犬的TRP、 KYN和 KYNA濃度以及IDO活性分別是 68.44±21.77、2.00±0.33、112.11±111.91 μmol/L和29.22±10.10，CEH-P患犬的則分別為40.16±12.11、8.27±3.94、411.11±199.60 μmol/L和205.92±154.20。因此他們認為，KYNA和IDO可能能作為檢驗指標檢測CEH-P的炎癥[12]。Karlsson I等則對18只膿毒癥患犬和4只非膿毒癥患犬血清中的類角質形成細胞趨化因子(KC-like)等細胞因子以及C-反應蛋白(CRP)進行了測定。結果顯示，CEH-P患犬的KC-like明顯高于健康犬(757與304 pg/mL)；CEH-P患犬中，膿毒血癥組的KC-like水平也明顯高于非膿毒血癥組(873與300 pg/mL)；KC-like水平與CRP、住院天數、單核細胞數、IL-8水平以及嗜中性粒細胞占比都呈正相關。他們認為，是細菌感染促發了KC-like的表達，KC-like也應能成為膿毒血癥和子宮細菌感染的生物標記物[13]。

近幾年，CEH-P患犬基因表達的研究也有報道。Voorwald等在CEH-P患犬發現有29個基因表達。Bukowska D則發現CEH-P患犬有23個基因的表達顯著增加，其中IL-8、IL-1β、白介素18 受體、IL-1α、白介素受體拮抗物和 IL-6分別增加 77、20、17、13、13倍和11倍，鈣結合蛋白S100A8增加44倍，S100A12 和 S100A9增加37倍，toll樣受體、 整合素β2、趨化因子配體3、腦信號蛋白7A、CD14 和COX-2增加10-18倍[14]。這些基因表達產物的變化也可能成為能夠應用于臨床的診斷指標，在不典型病例可能具有更大的價值。

3 治療

3.1 手術治療 CEH-P的傳統治療方法是子宮卵巢切除術。近年來，為了減輕動物的應激反應和疼痛，縮短動物的術后恢復時間，一些研究對腹腔鏡輔助子宮卵巢切除術進行了探索，并證明其是可行的，可用于無腹膜炎或其他并發癥的輕度子宮蓄膿病例。

對于CEH-P患犬術后恢復情況的評估，D-browski R，等進行了研究，他們發現當子宮炎癥消除后和手術切除子宮后，IGF-1水平出現增加(P<0.05)，IL-6和IL-10水平以及CRP水平出現下降(P<0.01)；他們還發現CEH-P患犬術后10 d，升高的血清TRP和KYN恢復正常，而IDO活性和 KYNA 仍維持在高水平[11]。Jitpean, Str m Holst 等的研究還表明，術后住院時間在中重度抑郁、粘膜灰白和白細胞減少患犬分別提高7倍、3倍和3.5倍[15]。

3.2 保守治療 在保守治療方面，為了消除孕酮對子宮的作用，打開子宮頸，排除子宮內膿液，許多研究對孕酮拮抗劑阿來司酮和/或前列腺素進行了應用，獲得了良好的治療效果。

對開放性CEH-P病例，單純應用前列腺素即可進行排膿。前列腺素F2α和氯前列烯醇的建議用量分別為100-250 μg/kg·bw[16]和10 μg/kg·bw[17]。療程為每天1次，連用5-7 d[17]。10-14 d后復查確定療效，若需要，可再進行1個療程。當然為了預防敗血癥的發生，還需要全身應用抗生素進行治療。應用該法治愈的開放性CEH-P病例，受胎率可達87%[16]。需要提醒的是前列腺素在犬有較強的副作用，主要引起胃腸平滑肌的收縮，致動物出現嘔吐、腹瀉和腹痛等癥狀。

在封閉性CEH-P病例，不能直接應用前列腺素，因其所致的子宮收縮可使子宮膿汁進入卵巢囊和腹腔，引起腹膜炎，甚至導致子宮破裂。孕酮拮抗劑阿來司酮沒有子宮收縮作用，可拮抗孕酮，打開子宮頸，因此可應用于封閉性CEH-P患犬。阿來司酮的用藥量為3～10 mg/kg·bw，用藥時間有多種方案[18-19]。Contri A等在配合抗生素的情況下，對傳統治療方案(在0、1、6 d注射)進行了優化(在0、2、5 d和8 d注射)。結果優化組的成功率為100%，明顯優于傳統組(88.5%)，且治療后24個月沒有1例復發，下次發情出現的時間較預想的還要早，平均間情期為128±32 d[18]。Fieni用兩種劑量的阿來司酮治療封閉性CEH-P病例，結果都能引起子宮頸的開放(4-48 h)，平均開放的時間分為25.8 h和12.3 h。子宮頸打開后，若配合注射前列腺素，能進一步提高治療效果[19]。

至于治愈后的復發率，Trasch 等的結果表明，一年內復發率大概為18.9%；Memon 和 Mickelsen 認為27個月內70%的母犬會復發；Feldmann 和 Nelson 則認為治愈后懷孕的母犬的復發率僅僅為5%[16]。因此，建議治愈后的動物發情時應進行配種，因為妊娠似乎有利于本病的預防。

4 預后

子宮蓄膿病例的死亡率大概在10%左右，死亡的原因主要是其繼發癥如敗血癥、感染性休克、腹膜炎、傳染性細菌感染以及多器官衰竭所致，其中最常見的繼發癥是腹膜炎，其發生的概率大概為10%；他們還發現腹膜炎的發生率在白細胞減少患犬提高18倍，在直腸溫度異常患犬提高3倍[15]。