冷超聲乳化術治療貓營養性白內障病例

胥輝豪， 金藝鵬， 張 迪， 林珈好， 林德貴

(1.西南大學動物科學學院， 重慶 榮昌 402460 ； 2.中國農業大學動物醫學院， 北京 海淀 100193；3.重慶市友好動物醫院，重慶 江北 400020)

白內障是小動物臨床中常見的眼科疾病，尤其在犬科動物中發病率更為頻繁。根據發病原因可大致分為先天性、遺傳性、老年性和繼發性白內障等，隨著眼科學的飛速發展，對于白內障的診斷以及護理有了全面而準確的提升，然而，對于各種原因導致的白內障目前仍然只能通過外科手術的方法進行治療。相比之下，貓白內障的發病率則相對較低，國內罕見診治相關報道，筆者在臨床上對一例本地貓白內障病例進行了診治，報告如下。

1 發病情況

2017年3月，重慶市其畜主將自家飼養的本地貓帶來就診，主述：該貓3月齡，完成免疫程序，長期飼喂鮮魚，初期發現右眼出現白色霧狀異常，1個月后白色區域變大，視力下降。自行使用妥布霉素地塞米松、阿托品等藥物進行局部治療，沒有明顯改善，隨即前往我院就診。

2 臨床檢查

對該貓進行了全面的臨床檢查，雌性，體重2.1 kg，精神尚可，輕度消瘦，警覺性強，體溫：39 ℃，呼吸：30次/min，脈搏：130次/min，血壓：120 mmHg(收縮壓)，血液/生化指標基本正常，X線檢查心臟及胸腔內正常；飲食正常，大小便正常。

3 眼科檢查

迷宮測試：該貓雙眼無遮擋時能夠辨認方向和周圍物體，但遮擋左眼后出現行走謹慎，碰撞四周阻礙物等表現；棉球追蹤測試：OD陰性；PLR(瞳孔光反射)：OD直接和間接(陽性)，OS直接和間接(陽性)；眼瞼反射：OU陽性；恫嚇反射：OS陽性，OD陰性；角膜反射：OU正常；眼瞼形態：OU正常；眼裂：OU正常；第三眼瞼：OD輕度充血；無明顯可見異常分泌物；STT(淚液檢查)：OS：19 mm/min，OD：18 mm/min；IOP(眼內壓)：OS：13 mmHg，OD：9 mmHg；淚膜破裂時間(BUT)：OS：19S，OD：20S；熒光素染色：OU：陰性；玫瑰紅染色：OU：陰性；OD結膜輕度充血、水腫；OD鞏膜輕度充血；房角鏡檢查：雙眼房角未見異常；局部美多麗滴眼：1次/5 min，持續滴眼數次至瞳孔充分擴張。彌散光檢查：雙眼角膜輪廓正常清晰，OD晶狀體皮質渾濁，未見核性輪廓，未見晶體移位跡象；裂隙燈檢查：OU角膜整體透明，厚度正常且均一，無水腫現象，OU角膜未見新生血管；前房深度正常，無明顯閃輝現象；虹膜：OU無腫脹、粘連跡象；晶體：OD晶體前囊膜平滑，形態正常，整體晶體皮質出現中度不透光，毯部反射微弱，；ERG(視網膜電位)：OU視網膜功能均正常。眼B超：OU眼球內部形態正常，大小正常且均一，晶體位置正常，無囊膜破裂情況，玻璃體回聲均一，視網膜形態正常，無剝離現象。見中插彩版圖1。

最終診斷為該貓患有右眼皮質性白內障，結合各方面情況，與畜主充分交流后，決定對該貓右眼進行白內障冷超聲乳化摘除術。

4 治療

4.1 術前藥物治療 由于該貓右眼均具有輕微的結膜炎和前葡萄膜炎，同時為了將LIU(晶體介導葡萄膜炎)的可能性降到最低，故在術前48 h右眼局部給予藥物進行炎癥控制：雙氯芬酸鈉(3次/d)，術前每小時1次，給予3次；輝瑞眼膏(2次/d)；左氧氟沙星滴眼液(3次/d)；隨后術前眼科檢查發現結膜充血情況基本消失，前房情況穩定。

4.2 手術治療 術前禁食12 h，禁飲4 h，打開靜脈通路；局部給予托吡卡胺，1次/5 min，直至瞳孔充分擴張；誘導麻醉前20 min皮下注射阿托品，0.04 mg/kg；6 mg/kg丙泊酚靜脈緩慢推注誘導麻醉，氣管插管后異氟烷維持麻醉；動物仰臥保定，術眼朝上，真空頭枕塑形到最佳手術體位；放置血壓、心電監測裝置；設置好超聲乳化儀參數，配置平衡鹽液，調制手術顯微鏡位置和放大倍數(7倍)；術眼外周廣泛剃毛，生理鹽水反復沖洗，使用1∶10的聚維酮碘溶液對外周皮膚進行消毒；放置多層手術創巾，完全覆蓋動物術部、軀體和外周手術臺區域；行外眥切開術，局部腎上腺素壓迫止血；覆蓋眼科手術貼膜，放置威廉姆斯可調節開瞼器，盡可能開張上、下眼瞼；根據情況使用6/0圓針縫線牽引6點鐘方向，保持眼球水平、正面朝上；1∶50聚維酮碘溶液沖洗結膜囊，隨后使用生理鹽水反復沖洗干凈；使用側切口穿刺刀在1～2點鐘角鞏膜緣處穿刺進入前房，小心補充黏彈劑維持前房深度，隨后使用主切口刀(3 mm)位于10～11點鐘角鞏膜緣處制作一平行于眼球的角膜板層切口，分離進入角膜1.5 mm處時水平進入前房，再次補充黏彈劑；顯微有齒鑷夾住11點鐘位置維持眼球平面，撕囊鑷從主切口進入，中心-連續-環形(3C)撕囊，移除撕下的前囊膜后使用晶體調位勾和超乳探頭分別從側切口和主切口進入眼前節晶體囊膜內進行晶體抽吸；隨后使用I/A手柄進入囊膜內依次吸出赤道部殘余皮質；由于該貓畜主經過考慮拒絕植入人工晶體，加上貓人工晶體相對于犬而言較為少見，故該動物未植入人工晶體；隨后前房內注入少許無菌空氣后使用灌注針在主切口位置角膜處分點注入微量平衡鹽液封閉切口，使用9/0可吸收縫線將外眥切開部位結膜進行連續縫合，6/0不可吸收縫線準確對合外眥邊緣后進行皮膚“8”縫合，結膜囊反復沖洗后術部給予輝瑞眼膏。見中插彩版圖2。

4.3 術后治療 待動物完全蘇醒后佩戴眼科脖圈防止自殘，術后每日局部給予輝瑞眼膏2次；雙氯芬酸鈉術后1～2 h開始使用，間隔30 min；局部給予鹽酸頭孢甲肟滴眼液，1次/2 h，左氧氟沙星滴眼液4次/日；術后1～3 d內密切關注眼壓情況，每3 h檢測1次眼壓，該貓術后眼壓穩定，平均值位于11±1.25 mmHg；術后24 h裂隙燈檢查：角膜透明無水腫，前房清澈無積血或纖維蛋白，瞳孔大小規則無粘連情況，結膜/鞏膜無充血癥狀；術后恫嚇反射以及迷宮測試結果表明，動物具有感光和辨別物體的能力；術后1周拆除外眥縫線；術后半年回訪該動物術眼正常，較術前具有更好的生活能力。見中插彩版圖3、4。

5 小結與討論

白內障是小動物臨床上常見的眼科疾病，其發病機制通常與基因、外界刺激、相關疾病以及年齡有關，通常可分為先天性白內障、遺傳性白內障、老年性白內障、繼發性白內障(外傷、中毒[1]、電擊[2]、輻射[3]、代謝疾病[4]、營養不良[5]、眼內疾病等)，不同病因導致的白內障可引起晶體纖維不同程度地變性，從而最終導致各種類型的白內障的發生。相比之下，貓白內障臨床發病率則要低很多，而遺傳性白內障則更為罕見。大多數臨床上病例均為繼發性，通常根據與創傷、前葡萄膜炎、青光眼或者晶體脫位等癥狀的相關性進行分類。而貓營養性白內障的臨床病例更為少見，有少數報道幼齡貓飼喂人工牛奶可出現晶體皮質渾濁[6]。該貓從長期只以新鮮魚為主要日糧，隨后逐漸發展為單眼皮質性白內障，及時調整飲食習慣后，對側眼未見晶體異常。故推測該貓右眼白內障與飲食習慣密切相關。手術方面，貓的角膜相對較大，故在進行相關檢查以及手術時應考慮該情況，例如角膜切口的進入深度以及位點；該貓屬于皮質性白內障，前囊膜韌度較大多數犬更小，故相對容易順利完成連續手撕囊操作，但應注意打開囊膜后皮質成分會立即涌出切口，此時可先利用I/A手柄吸出外溢的皮質成分，并重新注入粘彈劑，該操作既保證了術野的清晰度，同時也利于在飽滿的晶體囊膜上順利地進行撕囊后續操作；剩余皮質幾乎僅用I/A手柄就可將其全部清除，切記使用高能量進行超聲破碎。同時與犬有較大區別之處在于，由于貓晶體體積相對較大，故應當明確其晶體囊膜的深度，避免產生誤以為后囊破裂的假象，充分徹底地將靠近后囊膜處的晶體纖維清除干凈；冷超聲乳化術是目前最為安全的手術設備，通過每個微爆破能量之間的精確短暫冷卻周期，最大限度地降低眼內能量的輸入，能夠在狹小的操作空間中將眼內以及角膜內皮的損傷降到最低，配合小切口手術通路，可達到手術切口不縫合的理想狀態。

隨著寵物貓飼養量的逐漸增多，貓眼科疾病在臨床上屢見不鮮，而貓白內障也時常可見，除了先天性(例如后極性)白內障以外，貓皮質性白內障也偶見臨床，而貓營養性白內障確屬少見。本文對于1例貓營養性白內障的相關操作進行報道，旨在為小動物眼科臨床相關診治方面提供指導基礎。