北京市中心城區機構養老服務

王軍強

(北京農學院，北京 102206)

對于養老服務，當前社會各界普遍的觀點是居家社區養老服務主流化，但隨著空巢老人的增多及家庭結構小型化、核心化的趨勢加劇，越來越多的高齡、生活不能自理的老年人需要得到機構養老服務。

關于機構養老的研究集中在機構養老的原因、機構養老的供需矛盾及原因、機構養老風險等問題。對于入住養老機構的原因，于瀟〔1〕認為居家養老的機會成本呈上升趨勢，實現養老效用最大化越來越困難。劉紅〔2〕認為人口流動的加速等對傳統家庭養老模式發起了挑戰，使機構養老成為一種日趨重要的選擇。與此同時，機構養老又存在供需矛盾，老年人對機構照料的需求在增加，而現有的供給卻非常有限〔3〕。對其矛盾原因主要有：養老機構的收費標準遠高于城鄉老年居民的經濟承受能力〔4〕，機構養老資源在空間上存在供需不平衡、不匹配的情況〔5〕，也有研究者專門研究了機構養老風險，指出老年人在接受養老服務時極易出現意外情況，在意外發生時養老機構敗訴率又偏高〔6〕，這對機構養老服務的供給帶來更大挑戰。本文結合筆者于2015年對北京市中心城區A、B、C、D、E、F 6個區主管機構養老工作人員的訪談調查，梳理、歸納了北京市當前機構養老服務的相關實踐問題。

1 養老機構入住率偏低的深層原因

養老機構入住率偏低通常的原因是收費高、服務質量不佳、老年人更傾向于居家養老等，但實踐中，仍存在其他深層原因。

1.1“夾心層”有心無力 根據對北京市A區老齡辦的調查，對于有意愿入住養老機構的老人可分為三類，第一類為收入較高老人，這部分老人一般都選擇設施、服務等均優質的“一福、二福 ”；第二類主要是特殊老年人，如低保戶、低收入、孤寡、失能、失獨家庭、70歲以上失能的城市供養對象的老年人，此類老年人屬政府兜底的對象，其住養老機構政府會提供一定財政補貼；而第三類人則屬于不符合第一、二類條件的老年人，此類老人屬于有入住機構養老意愿卻收入不足以支付機構養老費用的夾心層。

1.2職業類別差異降低機構養老服務瞄準度 不同職業類型老年人由于退休金收入的不同會產生機構養老服務需求差異。在調查中，據D區老齡辦工作人員介紹，社會上不同職業類型老年人退休金收入差異明顯，如果是機關的離退休老人，收入就比較高，一些中央單位甚至能有1萬元左右的退休金，但企業退休的老人退休金普遍較低，都在2 000～3 000元，有的被買斷工齡的企業退休職工收入更低。當前，機構養老政策尤其是公辦養老機構政策制定過程中參照的是所有老年人的平均養老金，這難免會出現城市企業退休職工無法被機構養老服務有效覆蓋的問題。

1.3公辦與社會辦養老機構的入住成本差異 根據對A區的調查，社會辦養老機構床位使用率低于公辦養老機構，制約因素主要是社會辦養老機構的價格高，工作人員表示：“因為政府辦養老機構沒有房租壓力，性價比高，而社會辦養老機構目前全都是租用別人的房屋來經營的，其會將租金轉嫁到老人的床位費里，自然就提高了社會辦養老機構的入住價格”。關于社會辦養老機構入住率低的問題，B區老齡工作人員稱：“老人們擔心社會辦養老機構倒閉”。可見，對老人而言，社會辦相比政府辦養老機構缺乏一定公信力。無論是經濟成本還是信譽成本，社會辦都高于公辦養老機構，進而可解釋當前社會辦養老機構空床率高于公辦養老機構而拉低總機構入住率的原因。

1.4城鄉老人機構養老觀念差異與機構規劃錯位 根據對C區的調查，老齡工作人員表示：“城市老人接受新生事物的能力較強，收入高，觀念開放，因此入住養老院機構的意愿較強，而農村老人受制于農村封建觀念，如孩子將老人送到養老院，村里人會認為老人的子女不孝，因此一般農村老年人不愿意入住養老機構”。可見城鄉老年人機構養老觀念存在明顯差異，城鄉養老機構供求必會產生分異。又根據統計顯示，2013年北京市養老機構數量盡管已達410家，五環以外的養老機構床位為6.542萬張，約占總數的83.4%，而東城區只有948張養老床位，僅占不到2%〔7〕。城鄉養老機構床位依然存在結構性失衡問題，表面上的城鄉老人機構養老觀念差異背后是機構規劃的錯位。

1.5心理因素 根據對A區老齡工作人員的訪談表示：“老人的想象跟他實際的行動有差距，老年人普遍擔憂養老院能不能把他照顧好”。王雯〔8〕也發現能承擔醫療服務功能的養老機構人滿為患、供不應求；只能提供一般生活照料的養老機構則供大于求，空床率高〔8〕。說明部分老年人對機構養老在照護能力方面仍持懷疑態度，這也使養老機構入住率偏低。

2 床位使用率的異化

學界對于機構養老的研究多圍繞床位使用率問題，如馬曉雯等〔9〕指出196所北京市公辦養老機構床位使用率為42.3%，整體養老機構床位使用率較低。但本研究調查發現床位使用率的高低并不能代表養老機構床位供給的實際情況。根據對A區的調查，從入住率看，公辦養老機構是77%，但床位使用率往往更高，原因是公辦養老機構中部分老人“包房”了，這部分老人可同時住兩張床，可見一些公辦養老機構實際上雖未住滿，但已經沒有更多床位。因此，公辦養老機構的實際床位使用率比入住率高。床位使用率是衡量機構養老供給的重要指標，而指標一旦異化，則無法真實反映機構養老的供給狀況。而早在2013年，北京市第一社會福利院就曾表示，該院1 100個床位，已有1萬余名申請者排隊等候，但每年只有10余張能空出來，申請人恐怕要等上一輩子才能排上床位〔10〕，公辦機構床位使用率的異化無疑會加劇這一機構養老服務供給短缺問題。

3 養老護理員供給不足

相關調查顯示，養老機構護理員年齡普遍偏大，而實踐中養老護理員的問題則聚焦于需求、待遇、專業性及流動性等〔11〕。

3.1需求大、工作累但待遇低 對F區的調查后發現，盡管機構養老護理員需求大，但招聘的難度大，一名老齡工作人員表示：“養老機構的護理員一般都是外地40歲以上，文化程度低，找不到別的工作的人才干”。而招聘難度高的背后是護理員的待遇不佳及工作繁重。如一名工作人員表示：“護理員的工作比家政還累，要看護好多人，也沒有節假日。收入一般也就2 000～3 000元，對比一下，平常一個一般的保姆月工資還要4 000～5 000元，包住包吃，金牌保姆月工資有8 000～9 000元。他們還沒地位，跟醫院的護士還不一樣，其實他干的就是護士的活，比護士還累，但比起一般醫院護理員就差好多，醫院護理員一般1 d 150元還管飯，這都算少的”。鑒于養老機構是微利行業，多數機構為了節約支出通常會壓縮護理員的工資待遇，這客觀上會影響機構養老的護理質量及可持續性。因此，無論從社會職業平行比較，還是養老機構自身的市場競爭性，護理員在物質待遇和精神待遇方面均無法體現其價值。

3.2專業性低且流動性強 缺乏訓練有素、穩定的護工隊伍是目前養老機構面臨共同的問題。調查中，F區工作人員表示：“真正咱們學護理的、為老服務的沒有專門學科出來的，現在的護理員98%以上的都是保姆、護工，沒有什么專業的”。而養老護理員專業性不足往往會提高護理老人的風險，無形中會增加養老機構的護理成本。護理員的待遇低也帶來了機構養老護理員的流動性較大問題，一名E區被訪談老齡工作人員表示：“現在要求護理員都要持證上崗，但可能嗎？今天你培養了，有個更好的崗位人家就跳槽走了，你再培養，再走”。可見如果不能解決護理員的專業性和待遇問題，機構養老護理員問題將成為制約機構養老發展的死循環。

4 床位數“GDP”

按照“9064”的養老模式，北京市存在養老床位的缺口在2萬張以上。但區域間存在差異，郊區縣普遍養老床位供給超過需求，中心城區養老床位需求大于供給。本研究調查的中心城區各區縣每年均有養老床位建設任務指標分配表，但建設規模和區域合理性卻存在不對應問題。根據對E區調查，一名老齡工作人員談到養老機構床位建設問題時表示：“你硬性建設后沒多少人去住。城里的不夠住，城外的沒人去”。謝瓊〔12〕表示增加養老床位數已成為一些地方發展養老服務業的“GDP”，各種政策資源偏向需用大量土地資源的養老機構，而忽視了立足社區并為居家老人服務的設施建設。可見養老機構的床位建設應結合區域老人需求實際，不能為了完成任務而盲目建設。

5 公辦與民辦養老機構政策執行差異

5.1土地政策差異 由于土地占用方式的不同產生了對民辦養老機構的歧視性政策，如以“床位補貼”為例，“床位補貼設置了很多條條框框，首先養老院所在土地不能是租賃，而目前民辦養老院大多為租賃場所經營，光這一條就卡住很多人”〔13〕。其次，民辦養老機構由于租期短，或面臨拆遷等問題，使其隨時面臨無法繼續開展業務的威脅，況且租期短也使其無完善服務設施的激勵。

5.2補貼政策差異 對于公辦(主要指非營利性)養老機構，2015年的政策規定，在建設時政府會給予一次性2.5萬元/床的建設補貼；對入住其中不能自理老人和全自理老人分別給予500元/床、300元/床的床位補貼，而對于民辦(主要指營利性)則沒有這兩方面的補貼。如F區民政工作人表示：“彩票公益金目前只補貼公辦養老機構，對民辦無法支持，因為沒有依據，民辦養老機構目前僅僅是維持階段”。這說明公辦與民辦養老機構不僅存在“先天”發展優勢差異還存在“后天”支持政策差異。

綜上，公辦與民辦養老機構的政策支持存在政策歧視、政府與市場邊界模糊問題，而本質是公共資源的分配不均。

6 建 議

6.1提高養老機構入住率 對于有意愿入住養老機構的老人進行包括退休金收入、職業類別、自理能力等方面的評估，按評估結果為老人提供不同的補貼；提高老人入住養老機構的對應度，即逐漸降低公辦和民辦養老機構的政策扶持差異性，增加民辦養老機構的入住率；結合區域老年人數量、實際需求、家庭因素等對養老機構的建設進行科學規劃；進一步發展醫養結合型養老機構，減輕老人對機構養老醫療設施及服務不足的顧慮。建立細化的公辦養老機構入住評估制度和退出制度，增強公辦養老機構床位的實際利用率。

6.2增強護理員的培訓、崗位津貼及宣傳力度 首先建立由人保部及附屬職業鑒定部門專門設立的培訓學校，培訓專業的機構養老護理員。其次建立崗位補貼制度，借鑒國家對其他職業職稱設立規則，建立養老護理員按不同級別(初級、中級、高級)持證上崗，分類提供補貼的制度。如根據護理員工作年限的長短在滿1年、2年等情況下每月分別給予100元或200元的補貼。最后加大對機構養老護理員工作的宣傳。借鑒國際社會為護士所設立的南丁格爾獎，為養老護理員設立一個獎項，每年進行獎項評定，提高社會公眾對養老護理員這一新興職業的認同度。

6.3改變養老床位數量考核方式，增強政策瞄準度 取消簡單以養老床位數量為目標的考核導向，在充分調研基礎上科學規劃養老床位，尤其是多建設基于社區的小型養老機構，可利用城市社區閑置房屋、廢棄廠房等進行建設，并制定適合該類場所改造后的養老機構的消防、衛生、環保等政策，提高政策的實際效力。

6.4平衡公辦與民辦養老機構的扶持政策 完善公辦與民辦養老機構的土地政策與補貼政策，在調查不同區域老年人數量及其機構養老真實需求基礎上，激勵、引導不同性質主體舉辦養老機構，逐漸使公辦與民辦養老機構在同等條件下進行公平的市場競爭，真正實現使市場在資源配置中起決定性作用。