纖維支氣管鏡聯合內科治療老年急性肺膿腫的臨床療效和安全性

薛明濤 寧曉暄 金鳳鐘 劉 艷

(西京醫院老年病科，陜西 西安 710032)

肺膿腫是呼吸內科常見病，隨著抗生素的廣泛應用，發病率已明顯降低，且死亡率由早期的75%，下降至現在的8.7%〔1，2〕。但是在合并有慢性阻塞性肺氣腫、糖尿病、腦血管病、手術史等多重易感因素的老年人群中發病率明顯高于一般人群〔3〕。老年人基礎疾病多樣，各器官功能均處于衰退的邊緣，尤其在感染后臥床，更易形成墜積性肺炎或吸入性肺炎，一旦合并呼吸功能、心功能等多臟器衰竭，易病情重，且發病迅速，死亡率升高。本文探討支氣管鏡聯合內科治療老年急性肺膿腫的臨床療效及安全性。

1 對象與方法

1.1一般資料 收集2010年1月至2015年12月西京醫院住院的120例老年急性肺膿腫患者，入選標準：符合中華醫學會呼吸內科學會制定的肺膿腫診斷標準〔4〕；根據病史，發熱、乏力、咳嗽、咳痰等臨床表現，結合胸部CT、支氣管鏡檢查、痰培養、血培養等化驗，確診為肺膿腫患者。將患者隨機分為對照組和支氣管鏡組。對照組男40例，女20例，平均年齡(73.2±4.76)歲，基礎疾病包括糖尿病、心腦血管系統疾病、關節炎，18例患者伴有意識障礙且長期臥床，13例患者具有外科手術病史，26例以高熱為主，30例以咳膿痰為主要癥狀，4例以咳嗽、咳痰、胸痛等不典型癥狀就診，36例病變部位在右側，24例病變部位在左側。支氣管鏡組男42例，女15例，平均年齡(71.8±5.24)歲，均合并有糖尿病、心腦血管疾病、關節炎等，17例患者伴有意識障礙且長期臥床，11例患者具有外科手術病史，24例以高熱為主，28例以咳膿痰為主要癥狀，5例以不典型癥狀就診，33例病變部位在右側，24例病變部位在左側。兩組年齡、性別、基礎疾病、發病部位等基線資料構成比差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2研究方法 對照組：給予止咳、化痰、體位引流、營養支持等治療，并根據痰培養藥敏試驗結果給予相應抗生素治療，痰培養陰性者給予經驗性抗感染治療；支氣管鏡組：在對照組基礎之上聯合纖維支氣管鏡檢查和肺泡灌洗。治療前常規完善心電圖、心動超聲、胸部CT、血凝、血氣分析等，以確定老年人可以耐受支氣管鏡檢查，并禁食4～6 h。

1.3療效判定 治愈：臨床表現：咳嗽、咳痰消失，無發熱，白細胞下降至正常，影像學表現：胸部CT恢復正常或僅留條索狀陰影；好轉：咳嗽、咳痰減輕，白細胞正常，體溫下降或正常，胸部CT膿腔縮小>1/2；無效：臨床癥狀無改善，白細胞居高不下或下降不明顯，影像學無明顯變化。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0 統計學軟件進行χ2和t檢驗。

2 結 果

2.1病原菌陽性率 入選患者入院后均留取痰液培養，對照組檢出金黃色葡萄球菌7例，鮑曼不動桿菌4例，大腸埃希菌4例，陽性檢出率25.0%。支氣管鏡檢組檢出金黃色葡萄球菌18例，肺炎克雷伯桿菌15例，結核桿菌3例(肺膿腫無關)，綠膿桿菌8例，鮑曼不動桿菌7例，大腸埃希菌6例，其中7例金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌4例，大腸埃希菌4例與痰培養結果一致，陽性鏡檢率達到100%。兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。針對病原菌，均采用聯合抗感染治療方案，抗厭氧菌(替硝唑/甲硝唑)+抗陰性桿菌(亞胺培南/美羅培南/哌拉西林鈉他唑巴坦鈉/頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉)和(或)抗陽性球菌(替考拉寧)治療，且所有病例均配合體位引流及營養支持治療。

2.2療程及轉歸 對照組8例因出現嚴重并發癥而死亡，8例內科治療效果不明顯，治愈好轉率73.3%，平均療程(34.7±7.35)d，而支氣管鏡組治療的患者因嚴重并發癥死亡5例，治愈、好轉52例(治愈好轉率91.2%)，平均療程(21.8±6.47)d。兩組治愈好轉率、療程均差異有統計學意義(P<0.05)。在支氣管鏡檢查及治療過程中，4例次出現少量咯血，治療后2 d 完全恢復；8例次出現竇性心動過速，結束治療后自行緩解；3例次出現血氧飽和度輕度降低，吸氧后恢復正常，未出現其他并發癥。盡管部分老年患者出現了輕度不良反應，但對整個療程均無明顯影響，且可以完全恢復。

3 討 論

肺膿腫是指各種微生物感染引起的肺組織壞死，液化，繼而形成膿腫的一種肺組織化膿性病變。雖然傳統內科治療有一定的效果，仍然無法對病灶進行徹底清除〔5，6〕，而老年人由于其呼吸道的免疫功能減退、免疫球蛋白減少、呼吸道防御功能退化、單核-吞噬細胞功能衰退等原因，不僅加大了治療難度，而且其發病原因、治療方式、轉歸等方面均不同于其他人群。

按發病時間，肺膿腫可以分為急性和慢性兩大類，按發病原因肺膿腫分為原發性和繼發性肺膿腫。原發性肺膿腫常發生于術后意識障礙患者，老年人群因吞咽功能的障礙及機體免疫功能的下降導致誤吸的風險明顯增加，本研究中長期臥床、術后意識障礙患者達到25%，使其導致吸入肺膿腫的危險因素也明顯升高。而老年人群多合并糖尿病、長期使用皮質類固醇激素、手術及不規則就診病史等導致機體免疫力低下的因素，也容易發生肺部的化膿性感染繼而導致肺膿腫的發生。本組病例75%患者合并糖尿病、手術史、大劑量激素應用病史、外科手術等導致機體免疫力低下的因素。因此，由原發部位的感染導致肺膿腫的可能性大大增加〔7〕。另外，與年輕患者感染的單病種病原體不同，老年人肺膿腫常為混合感染，厭氧性細菌、革蘭陰性桿菌占重要地位。研究表明，在無基礎疾病的患者中感染菌革蘭陰性菌和陽性菌所占比例差不多，革蘭陰性菌占47.8%，革蘭陽性菌52.5%，而有基礎疾病的患者以革蘭陰性菌為主，占80.9%〔8〕。本研究的老年患者，支氣管鏡檢查陽性菌檢出率達到100.0%，其中24.6%為革蘭陽性菌，75.4%為革蘭陰性菌，同上述研究一致。

近年來由于濫用抗生素致耐藥菌株明顯增多，治療難度也隨之加大。目前根據患者病情的輕重，多選擇三代頭孢，或加β-內酰胺酶抑制劑的抗生素〔9〕。本研究均采取的是二聯(抗厭氧菌+抗陰性桿菌)或三聯(抗厭氧菌+抗陰性桿菌+抗陽性球菌)抗感染，必要時給予預防性抗真菌治療。我們認為在老年人群，早期合理聯合多種抗生素可以兼顧厭氧菌與需氧菌的治療，做到有效清除病原菌，并及時給體位引流、加強營養支持治療，有效、及時改善患者癥狀。既往研究表明肺膿腫局部的灌洗及注藥，有利于加速膿腫的消散，縮短療程〔5，6，10〕。同樣本研究支氣管鏡組總療程較對照組明顯縮短。因此即使是老年患者，只要機體能耐受，在病原菌不明或痰培養正常的情況下，均建議及時做支氣管鏡檢查及肺泡灌洗。另外配合纖維支氣管鏡病理活檢，利于病情后續判斷及治療。本組病例中支氣管鏡組不僅陽性鏡檢率高，而且可以明確其他隱匿病情如肺部腫瘤、肺結核，早期給予針對病因治療，可以顯著改善患者預后。綜上所述，老年肺膿腫的發病隱匿，不易察覺，一旦發生，易加重原有的基礎疾病，形成惡性循環，引發多臟器衰竭，使老年肺膿腫的治愈率明顯降低，死亡率顯著增加。本研究顯示在吸入風險更高的老年人群，及時準確地發現病情，正確運用抗生素，且結合病情適當聯合應用支氣管鏡檢查和肺泡灌洗，加強體位引流，不僅可以進一步明確肺膿腫的診斷、治療，杜絕漏診、誤診，還可以進一步縮短病程，提高患者治愈率、生存率。