主觀認(rèn)知下降的概念及評估工具研究進(jìn)展

王冰飛 張瑞麗 劉 宇 陸 悅 李湘萍 李 利

(河北醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河北 石家莊 050031)

近年來癡呆患病人數(shù)急劇增加，2015年全球阿爾茨海默病(AD)患者為4 680萬人，相當(dāng)于每3.2秒增加1位新患者，比2010年預(yù)計(jì)的患病率增加了30%，預(yù)計(jì)2030年AD患病人數(shù)將突破7 470萬人；且AD的發(fā)病率隨著年齡呈指數(shù)增長，60～64歲的老人發(fā)病率為0.39%，90歲以上的老人發(fā)病率為10.48%〔1〕。由于目前針對癡呆尚無有效的治療方法，因此全球研究重點(diǎn)已經(jīng)提前到AD前期。既往所關(guān)注的AD前期主要聚焦在輕度認(rèn)知障礙(MCI)，它是介于正常衰老與AD之間的認(rèn)知損害狀態(tài)〔2〕，是預(yù)防和延緩AD發(fā)生的突破點(diǎn)，已作為老年癡呆早期診斷與干預(yù)的重要研究領(lǐng)域。有研究表明MCI患者提供系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)，如認(rèn)知功能訓(xùn)練、情感支持、合理生活方式等方法能夠減緩病情進(jìn)展、促進(jìn)記憶恢復(fù)〔2，3〕。而最近研究又發(fā)現(xiàn)MCI也存在它的前階段，即主觀認(rèn)知下降(SCD)〔4，5〕。本文主要對SCD相關(guān)概念和評估工具的研究進(jìn)展進(jìn)行介紹。

1 SCD相關(guān)概念的研究進(jìn)展

SCD譯為“主觀認(rèn)知下降”，“主觀”指認(rèn)知行為上的自我感知能力；“認(rèn)知”指任何認(rèn)知域，并不局限于記憶能力，常包括執(zhí)行能力、注意力、語言和視覺空間功能等認(rèn)知領(lǐng)域中，更加全面和細(xì)化，是研究AD臨床前期和其他疾病之間的關(guān)系的核心主題；“下降”指認(rèn)知能力的主觀體驗(yàn)變差，反映了AD認(rèn)知退化的漸進(jìn)屬性。這一概念首先是由主觀認(rèn)知下降啟動組(SCD-I)于2012年10月提出的，這一小組是由已經(jīng)進(jìn)行過SCD調(diào)查的研究人員組成，并還吸納了英國國際工作組、美國國立老化研究院和AD協(xié)會等組織的帶頭人參與。SCD的概念雖然在2012年提出，但是直到2014年11月才有詳細(xì)的界定，SCD研究的第一人Jessen教授在Alzheimer′s & Dementia雜志中首次確定了SCD概念〔4〕，指患者自身感覺認(rèn)知水平較前下降，但客觀檢查在正常范圍內(nèi)，即未達(dá)到MCI或癡呆的程度，且排除其他疾病所導(dǎo)致的SCD，如嚴(yán)重的精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)科疾病、特殊藥物及物質(zhì)濫用、抑郁或焦慮癥狀。因此，SCD可能是MCI前(pre-MCI)階段，是易發(fā)展為 MCI 甚至癡呆的危險(xiǎn)因素之一〔4，6〕。因其將會提高AD臨床前期預(yù)防的可能性，所以醫(yī)務(wù)人員要關(guān)注SCD具體特征的細(xì)微變化，以便為臨床超早期護(hù)理MCI患者打開有效的時(shí)間窗，降低AD發(fā)病率。

為了更好地識別AD臨床前期的SCD，Jessen等〔4〕進(jìn)一步提出了SCD的具體特征，即SCD的疊加特征，包括：①主要在記憶功能方面的主觀下降而非其他方面；②SCD的發(fā)病期在5年以內(nèi)更能預(yù)測AD發(fā)生率；③SCD的發(fā)病年齡≥60歲；④自己主訴非常擔(dān)心患有主觀認(rèn)知減退的癥狀；⑤和同年齡人相比，感覺自己的執(zhí)行能力很糟糕。此外，具備以下3個(gè)條件會增加SCD的特異性：①有知情者觀察并確認(rèn)認(rèn)知下降；②有載脂蛋白Eε4(APOEε4)基因型；③有AD的生物標(biāo)志物的證據(jù)。

為了更清晰地理解老人在日常生活中認(rèn)知下降的主觀體驗(yàn)有哪些表現(xiàn)，Buckley等〔7〕通過檢索PubMed、Web of Science、Google Scholar三個(gè)數(shù)據(jù)庫，最終對涉及認(rèn)知下降主觀體驗(yàn)的58篇同行評議的文章進(jìn)行回顧，并于2015年3月在Journal of Alzheimer′s Disease雜志上首次從現(xiàn)象學(xué)研究的角度歸納了SCD的8個(gè)主題：①強(qiáng)調(diào)認(rèn)知改變，并指出這是核心主題，比如不能完整地記住朋友名字，會想不起來名字最后一個(gè)字，或者是由于日常生活能力下降導(dǎo)致不愿意繼續(xù)做家務(wù)，或者是怕忘記日常事務(wù)經(jīng)常會寫一個(gè)日程安排表提醒自己的補(bǔ)償機(jī)制。這與Stogmann等〔8〕認(rèn)為SCD的具體特征和日常生活能力出現(xiàn)障礙密切相關(guān)是一致的；②情感方面認(rèn)知功能的改變，比如焦慮和擔(dān)心自己患病，對和煩惱有關(guān)的記憶差錯很失望，害怕生活能力下降成為家庭負(fù)擔(dān)等情感的變化；③提出了因果歸因理論，即把自己的病情總是歸結(jié)到壓力大、長期用藥治療、正常老化等，不能正確認(rèn)識疾病；④自知力的改變，比如經(jīng)常尋求家庭其他人的幫助；⑤做事能力和身份的改變，比如過去能同時(shí)做1 000件事情，現(xiàn)在卻不愿意思考，注意力和體力都下降，甚至是忘記自己的身份、名字、時(shí)間、地點(diǎn)等；⑥幸福感，比如老人會認(rèn)識到自己的認(rèn)知健康情況、慶幸自己沒有失去認(rèn)知能力或者是抱怨和呻吟自己老了；⑦焦慮，如做事情越來越糟糕時(shí)會表現(xiàn)非常焦慮和緊張，常從門診醫(yī)生那尋求幫助；⑧經(jīng)歷癡呆的感知，認(rèn)為癡呆是病理老化過程的個(gè)人感知，與精神失控和人格改變有關(guān)系，如自我身份的丟失。這些主題的歸納更大程度地、更具體地補(bǔ)充了SCD的臨床超早期表現(xiàn)，為今后SCD問卷維度的制定和SCD患者的臨床病情觀察提供了更多的參考。

2 SCD評估工具的研究進(jìn)展

目前較為常用的SCD診斷方法是神經(jīng)心理學(xué)檢查、腦脊液標(biāo)志物檢查、影像學(xué)標(biāo)志物檢查等〔9，10〕，但腦脊液標(biāo)志物和影像學(xué)標(biāo)志物檢查目前還有待進(jìn)一步統(tǒng)一定論，而神經(jīng)心理學(xué)檢查是相對簡單、有效、方便、便捷的篩查手段，已經(jīng)得到專家組的認(rèn)可，同時(shí)建議研發(fā)的評估問卷可結(jié)合上述SCD具體特征和涵蓋維度以增強(qiáng)診斷效果。有關(guān)SCD的評估問卷的研發(fā)工作近年來在不斷得到發(fā)展，目前既有成形問卷也有需要進(jìn)一步完善的問卷，但是這些評估問卷還僅在國外進(jìn)行初步探究，仍需大樣本的試驗(yàn)支持，且缺乏中國人的常模，有待國內(nèi)學(xué)者對相關(guān)工具進(jìn)行漢化并驗(yàn)證其可行性。

2.1主觀認(rèn)知下降問卷(SCD-QO)〔11〕該問卷于2014年2月由西班牙巴塞羅那神經(jīng)學(xué)專家Rami等〔11〕開發(fā)，目的是建立一個(gè)識別SCD的評估工具，即識別健康、SCD、MCI、癡呆4類不同的認(rèn)知階段。研究者采用文獻(xiàn)回顧和分析法，從中選取與SCD可能相關(guān)的60個(gè)條目，經(jīng)3位神經(jīng)病學(xué)專家和3位神經(jīng)心理學(xué)專家討論后縮減為40個(gè)條目，通過預(yù)試驗(yàn)對31例健康人群、86例SCD患者、57例MCI患者、20例AD患者共194例受試者進(jìn)行各個(gè)條目的差異分析及組間對比是否有認(rèn)知障礙，最后縮減成24個(gè)條目。隨后，研究者以124例健康人群、144例SCD患者、83例MCI患者、46例AD患者及397例各自知情者作為研究對象，對該工具進(jìn)行了信效度的檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)該工具有較好的信效度。自評問卷內(nèi)部一致性信度Cronbach α系數(shù)是0.90，條目間的Cronbach α系數(shù)是0.89～0.90；他評問卷Cronbach α系數(shù)是0.93，條目間的Cronbach α系數(shù)是0.92～0.94。效度指標(biāo)測評包括了聚合效度、結(jié)構(gòu)效度、區(qū)別效度的測評。自評和他評問卷各24個(gè)條目的聚合效度Pearson相關(guān)系數(shù)r分別是0.56和0.68；因子分析發(fā)現(xiàn)自評問卷和他評問卷都被證明有較好的結(jié)構(gòu)效度；區(qū)別效度檢測自評問卷的敏感性和特異性分別是83%和87%，他評問卷的敏感性和特異性分別是85%和80%。

最后成形的工具共有48個(gè)條目，分別由自評和他評兩個(gè)部分組成，每個(gè)部分均由24個(gè)條目組成。自評部分主要讓受試者評定自己在記憶、語言練習(xí)、執(zhí)行功能方面的認(rèn)知功能，評定標(biāo)準(zhǔn)以二分類“是”或“否”的形式回答。自評問卷能夠測量自我感知到的認(rèn)知下降情況，用于區(qū)別SCD組和正常對照組，總分24分，分值越高代表過去2年中的認(rèn)知功能改變越大；他評部分從知情者角度觀察受試者認(rèn)知功能的客觀變化，用于識別其有無認(rèn)知障礙。其評定內(nèi)容和回答方式與自評部分完全一致，只是要求知情者如親屬或照顧者來進(jìn)行評定，如條目常編輯為“發(fā)現(xiàn)他記住新的電話號碼很困難”等。目前對于自評問卷和他評問卷還處于使用和不斷驗(yàn)證階段，如Caselli等〔12〕發(fā)現(xiàn)以SCD為基礎(chǔ)的自評報(bào)告和知情者報(bào)告都和心理緊張密切相關(guān)，實(shí)際測評的結(jié)果比個(gè)體認(rèn)知功能的真實(shí)表現(xiàn)要差一些；對于SCD發(fā)展為MCI概率而言，自評報(bào)告比他評報(bào)告會更早發(fā)現(xiàn)問題。Valech等〔13〕應(yīng)用了SCD-Q問卷，發(fā)現(xiàn)健康人群自評得分與認(rèn)知行為不相關(guān)，但與個(gè)人心理和性格特征強(qiáng)烈相關(guān)；他評問卷能夠很好地預(yù)測受試者的認(rèn)知行為變化。因此，這個(gè)問卷還有待更多的研究者去使用和比較研究發(fā)現(xiàn)，驗(yàn)證工具的信效度。

2.2薩爾格學(xué)院主觀認(rèn)知障礙問卷(SASCI-Q)〔14〕該問卷于由瑞典哥德堡大學(xué)薩爾格學(xué)院心理學(xué)Eckerstr?m等〔14〕開發(fā)，目的是編制一個(gè)關(guān)于日常認(rèn)知行為的綜合問卷，以識別有主觀認(rèn)知障礙但無客觀認(rèn)知障礙表現(xiàn)的患者。研究方法先通過質(zhì)性訪談形成800個(gè)關(guān)于認(rèn)知功能異常行為和困難的條目池，隨后量化階段通過識別健康對照組和SCD患者后精簡為97個(gè)條目。此后，對93例SCD患者和50例健康對照人群進(jìn)行測試后發(fā)現(xiàn)該工具有良好的信效度。功能障礙和認(rèn)知下降兩個(gè)維度的內(nèi)部一致性信度Cronbach α系數(shù)在SCD組分別為0.96和0.95，在對照組中是0.90和0.93。該工具能有效區(qū)分對照組和病人組，具有較好的區(qū)分效度。

最終問卷由2個(gè)維度45個(gè)條目組成。維度一測評目前的功能障礙，由29個(gè)條目組成，包括對記憶、集中注意力或反應(yīng)速度、執(zhí)行能力、語言混合領(lǐng)域等方面的測評；維度二是關(guān)于受試者和10年前及和25歲時(shí)相比的認(rèn)知功能下降情況，由16個(gè)條目組成，包括記憶下降、注意力下降、完成工作的速度下降、執(zhí)行功能下降、語言功能(聽說讀寫)下降、視空間功能下降、一般認(rèn)知下降。采用Likert-7級評分法，分值越大代表SCD程度越大。

2.3有待進(jìn)一步檢驗(yàn)信效度的評定工具〔15〕由于對SCD自評報(bào)告的關(guān)鍵特征所知甚少，美國布魯克林大學(xué)的Rabin教授于2015年9月借助SCD-I工作組在之前10年內(nèi)已完成的19項(xiàng)研究形成評定工具的條目池，目的是為將來SCD工具的選擇和未來的研究指明方向〔15〕。Rabin等〔15〕主要從以下10各方面對文獻(xiàn)中的工具進(jìn)行比較，即工作組使用自評工具的數(shù)量和各條目內(nèi)容的比例、發(fā)展自評工具的原因和執(zhí)行方式、條目回答選項(xiàng)的格式和范圍、條目設(shè)計(jì)的時(shí)間要求、具體認(rèn)知領(lǐng)域相關(guān)條目的患病率、認(rèn)知功能正常和異常條目的患病率、條目的特異性和復(fù)雜性、評估工具的重復(fù)使用情況、常用條目、問卷的測量方法和分組等。在文獻(xiàn)綜合評定的基礎(chǔ)上，最終SCD-I成員和專家組確定了34個(gè)自評報(bào)告中形成的640個(gè)條目，并將認(rèn)知領(lǐng)域劃分為8個(gè)維度，即記憶力、注意力和處理速度、語言能力、執(zhí)行能力、基本計(jì)算和算術(shù)任務(wù)、個(gè)人方向和時(shí)空能力、一般認(rèn)知能力、視覺空間技能。34個(gè)自評報(bào)告中約3/4的報(bào)告只被用于1個(gè)研究，1/4的測評工具被重復(fù)使用。約60%的條目是和記憶領(lǐng)域相關(guān)，其中56%是記住人名和常見物品的擺放位置；其次是執(zhí)行能力相關(guān)條目占16%和注意力相關(guān)條目占11%。

研究者同時(shí)對形成SCD的相關(guān)條目池也提出了建議，作者認(rèn)為在形成SCD的評估條目池的過程中要注意以下問題〔15〕：①選擇測量法要針對適當(dāng)?shù)娜丝谔卣鳎_保目標(biāo)人群和調(diào)查問卷受試者相一致。對不同人群進(jìn)行SCD情況的比較是非常必要的，以便從個(gè)體差異性角度對SCD有更加全面的理解〔16〕。②測評目標(biāo)人群時(shí)要有足夠的測評內(nèi)容覆蓋，同時(shí)確保條目是簡單和易于理解，詢問老年人在日常生活中經(jīng)常遇到的認(rèn)知問題。例如，老年人經(jīng)常面臨的任務(wù)是回憶親人名字和處理財(cái)務(wù)的基本計(jì)算能力。具體的條目可以使老年人回顧自己在日常生活中的具體事件執(zhí)行情況，從而增加報(bào)告的準(zhǔn)確性。確保回答的選項(xiàng)對應(yīng)測量目的。區(qū)分組間差異時(shí)二分類量表即可；而對于隨時(shí)間變化的認(rèn)知測量，Likert評分法較好，可確保參考的時(shí)期是特定、適當(dāng)和精確的。和1年或5年以內(nèi)的出現(xiàn)的經(jīng)歷相比，條目的選擇更傾向于詢問過去1個(gè)月、1個(gè)星期、甚至幾天的經(jīng)歷，因?yàn)檫@些時(shí)間使老年人關(guān)注最近事件發(fā)生；時(shí)間超過1年或5年，可能會使老人回憶具體事件很困難，不建議使用。③考慮條目是否恰當(dāng)?shù)睾饬空J(rèn)知領(lǐng)域。如在西方與非西方的環(huán)境中，主訴認(rèn)知損害所呈現(xiàn)的事件是不一樣的，在執(zhí)行功能上西方人的執(zhí)行功能常強(qiáng)調(diào)時(shí)間觀念和認(rèn)知效能，而在推廣到其他國家時(shí)需要根據(jù)不同國家所關(guān)注的方面進(jìn)行調(diào)整。問卷改編要基于語言驗(yàn)證(建立等效的語言)和文化驗(yàn)證(由于不同的思考方式認(rèn)知，修訂基于文化恰當(dāng)?shù)拇朕o和潛在的誤解)的基礎(chǔ)上。此外，該研究指出影響SCD測評結(jié)果一致性的一個(gè)重要因素是測量方法的多樣性，在條目內(nèi)容和回答選項(xiàng)中存在有較多的變異，如Tandetnik等〔17〕的研究即證實(shí)了問題的形式和回答方式的多樣性影響了受試者回答的真實(shí)性，從而影響SCD的發(fā)生率。

3 小 結(jié)

SCD概念的提出對早期發(fā)現(xiàn)AD意義重大，已迅速成為認(rèn)知老化和癡呆研究領(lǐng)域中最感興趣的話題之一。國外對SCD的研究已進(jìn)入到概念的提出、評估方法的制定、SCD行為的改變〔18〕、甚至是干預(yù)方法的探索〔19〕等方面。作為護(hù)理人員應(yīng)該積極關(guān)注和護(hù)理SCD患者，可以在前人研究的基礎(chǔ)上，恰當(dāng)?shù)匾搿h化、制定本土化的評估工具，從神經(jīng)學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)等多角度研發(fā)SCD的評估工具，并做進(jìn)一步的信效度檢驗(yàn)，為今后AD高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩選和干預(yù)做好相應(yīng)的基礎(chǔ)工作。隨著對SCD 研究的不斷進(jìn)展，希望通過神經(jīng)心理學(xué)檢查識別SCD 患者，更好地預(yù)測SCD 患者向AD 的轉(zhuǎn)化，為延緩AD 的發(fā)生與發(fā)展帶來希望。