制度變遷中組織技術合法性和管理合法性的偏重差異
——以美國醫療機構為例

朱茂瑩

(蘇州大學政治與公共管理學院，江蘇 蘇州 215123)

一、組織合法性界定

合法性議題不僅為政治學領域所關注，在公共管理學和制度經濟學領域中也是重要議題。組織合法性概念是20世紀60年代Parsons(帕森斯，1961)在研究制度經濟學時提出的①。在他的文化—制度視角中，Parsons(1960)拓寬了合法性的焦點，把組織特色這一因素納入其中，而不僅僅是權力系統。他斷定，正如更大的社會結構的專業子系統對匱乏資源的合法要求，對于組織而言，他們所追求的目標應該與更廣范圍的社會價值相一致。就其獲得高級系統的功能意義而言，組織價值體系的焦點必須具備合法性目標。這一合法性概念，強調的是組織目標和社會功能的一致性。

這一概念的本質打破了組織合法性與制度環境的邊界，使組織合法性概念更具開放性和復雜性，即“在特定的信念、規范和價值觀等社會化建構的系統內部，對行動是否合乎期望的恰當的一般認識和假定”。②在韋伯和哈貝馬斯關于合法性和合法化的討論中，合法性和合法化問題是與社會的權威、政治制度相關的一個問題。韋伯是在討論權威問題時引入合法性討論，哈貝馬斯的觀點則更鮮明，“他不僅強調合法性和政治制度的關系，而且認為合法性只對國家形式的社會才有意義”。③雖然尤爾根·哈貝馬斯在《合法化危機》一書中從“社會科學危機概念”④出發，對合法化概念有了更深入的把握，但這種包括經濟系統、政治系統、社會文化系統在內的整體社會系統危機傾向更多地構成了組織合法性的制度環境，而非組織合法性本體指向。在韋伯所構建的明確的社會行動類型理論中，他對由合法秩序中的信仰所指導的行動類型給予了特別的關注：一系列“可決定的格言”，行動者視模范為“從某種意義上對他來說是義務性的或是典范性的”(韋伯，1968：31)。組織合法性，簡單講，就是“組織得到其所在環境中的社會參與者(Social Actors)的認可”。⑤

隨著新制度經濟學派的出現，許多理論家都強調認知信仰體系的重要性，組織被從他們的一致性方面評估，或者與文化模型和規則的一致性，指定合適的結構或程序。跟著Berger和Luckmann(1967)的指導，他們強調制度方案的范圍是為可預測性和秩序提供基礎，Meyer和Rowan(1977)是第一批呼吁關注尋求組織合法性方式的學者，他們支持被合并的結構和程序與被廣為接受的文化模型所體現的信仰和知識體系相匹配。這些以及相關貢獻代表一定的差異但仍反映出下屬的概念的共同點，這一點已被Suchman(1995：574)做如下闡明：“合法性是一個籠統的看法或假設，一個實體的行為是渴望的、合適的或在一些社會習俗公約、價值觀、信仰和定義的構成體系中是適當的。”

早期的理論家基本認同基于文化基礎的規則體系的重要性，但并未對其影響做過多闡述。如今，越來越多的研究者嘗試著使合法性概念運轉起來。為了進一步明確，避免從社會價值或與社會構造模型的一致的角度對于組織合法性的籠統判定，研究者不得不面對了一些概念性和方法性問題，包括如下幾點：(1)制度的哪些因素或者哪些方面是利益相關的？(2)哪些社會行動者扮演著合法化角色？他們針對的是哪一維度？(3)哪些級別被評估？(人口，組織，亞組織)(4)評估維度中哪些是顯著相關的？

組織運轉在實際上施壓于技術和管理因素的高度制度化的環境中。Parsons(1960)將組織內的三個維度做了區分：(1)技術維度，主要負責將輸入轉化為輸出；(2)管理維度，為技術生產系統監管并獲得必要的資源；(3)制度維度，將組織同生存環境相關聯并嘗試保障其合法性(參見Thompson，1967)。制度維度的合法性努力可以定位于要么是技術維度要么是管理維度或者兩者兼而有之。

二、組織合法性的技術和管理要素

管理維度與韋伯(1968)關于合法權威的概念密切相關。管理合法性涉及組織機制的規范支持，例如個人管理，財務實踐，規章執行以及行政人員的結構。特別地，對于組織，此類合法性通過監管人員監督治理委員會和管理層的結構和功能而獲得(例如美國組織委員會AHA)。

相反的是，技術維度的合法性專注于核心技術層面，包括對于人員技術資格、培訓項目、工作程序以及質量保障機制的規范性支持。在保健部門，這些評估涉及以病人為中心的任務，例如診斷、治療、教育和康復治療，也包括與病人權利有關的道德標準(JCAHO，1996)。比起大多數組織，組織子在傳統意義上具有機構上的差異，因此其技術任務是在管理層的控制之下從行政任務中分離和獨立出去的，在醫療人員的管轄范圍內(Smith，1955，Goss，1961)。

所有的組織都有機會從眾多外部規范性來源中尋求合法性。一些組織更明確地專注于管理程序，一些則專注于技術程序，一些則兩者都是。因為管理合法性典型地被不同的社會價值觀掌控(效力和成本控制)比起技術合法性(病人照料的質量和健康組織中特殊培訓)，程序的類型顯示不同的規范性來源不是相互補充的甚至是相互沖突的。

三、制度體制變化中美國醫療機構合法性來源的偏重差異

從1945年至今，與美國醫療機構相關的時間段可以被劃分為如下三個階段：(1)職業主導的與屬地控制階段(1945——1965)；(2)聯邦對組織診療的資助和監管干預大大增加階段(1966——1982)；(3)逐漸依靠市場機制和管理競爭階段(1983——至今)。這些階段的特征來自于制度體制變化中醫療機構合法性來源的偏重不同(參見Scott，Mendel，Pollack，1996)。

早期的評論員強調醫師在醫療部門建立合作和控制機制時所扮演的獨一無二角色(例如Scott和Backman，1990)。這一看法被Freidson(1970：77)明確例證，Freidson指出“醫療保健的社會結構中最重要的一個因素即醫療職業自身”。這一體制的邏輯起點是職業主導而后部門合作主要由占主導地位的專業標準規范和互動所維持。在美國醫療領域，職業主導早在二十世紀初即出現，之后醫療教育和資格標準開始跟隨著弗萊克斯納報告在AMA美國醫療委員會的引導之下逐漸步入正軌⑥。這個時代的特色是醫療機構的分散化本質。從1945至今，許多組織——醫療服務的主要組織提供者——假定是志愿、非營利的在屬地社區監控下獨立運營的組織(Burns，1990)。在提供者之間存在的正式聯系往往局限于松散耦合的轉診網或學術醫療中心的附屬機構。

到二十世紀70年代中期，這一體制越來越被聯邦政府對醫療事業的干預所挑戰——特別地，通過1965年的醫療保險或醫療補助計劃政策。財務資助決策高度集中化，許多監督機構(如健康規劃和專業評審)落實到位。在美國舊金山灣地區，聯邦和縣對于醫療服務的直接支出在不到一年的時間里從偏重地方出資改革為按照3：1的比率偏重聯邦出資(USBHP，1990)。制度機制的結果不僅是比起職業主導的體系更加集中化，而且在醫療部門，組織之間的同級聯系發展得更具特色。許多聯系，比如地區醫療項目網，由公共機構促成(May，1967)，但健康提供者也開始以組織系統的形式創造更多明顯的聯系(Ermann，Gabel，1984)。這一增長尤為顯著當我們考慮到醫療保險或醫療援助計劃文章的時間：在1965到1967的時間里，舊金山灣地區的組織的構成比例同系統聯盟機構均增加了50%。

在二十世紀八十年代，隨著醫療成本的迅速增加和福利國家政策合法性喪失，制度體制環境也隨之轉變。在七十年代早期健康維持醫療管理機構立法的許多方式都預示著這一變化，這促使醫療管理機構作為轉向系統激勵的一種方法從開支轉向節約，盡管醫療管理機構自身的方式直到二十世紀九十年代才得以快速發展(Brown，1983；Gruber，Shadle，Polich，1988)。決策體制的更多變化出現在1983年，當聯邦政策將預付制納入醫療系統，從報銷費用轉變為與診斷關聯的預付制。十幾年來第一次，聯邦對本地的公共資助比例呈現長期的下滑(USBHP，1990)。加利福尼亞州也通過了法律(之后其他州迅速效仿)允許醫療援助計劃和商業保險同組織和醫師團體有選擇地簽訂合同，在提供者之間培育成本競爭(Bergthold，1990)。這些政策變化導致決策更多的分散化，因為提供者在地區和地區之間為醫療合同相互競爭(Pro PAC，1989)。分散化趨勢在八十年代中期進一步發展，隨著聯邦政府發起的衛生規劃的廢除和由于衛生規劃和資源開發法令的廢除而導致監督委員會機構的解體(健康系統領域)。

在同一時期，醫療保健提供者越來越接受企業標志和實踐(Starr，1982；Hafferty，Light，1995)。市場力量時代和管理優勢剛剛起步。市場因此被創造，然而，市場并不是孤立的組織，通過零星的市場合同相互協調，而是復雜的聯系，因為醫療保健傳遞體系孕育于廣泛的網絡系統中。這些網絡通過多元組織體系的形式迅速遍及整個醫療部門(Shortel，1988)，購買合作社(D’Aunno，Zuckerman，1987)，合同管理安排(Morrisey，Alexander，1987)，以及其他策略聯合。盡管這些密切了提供者之間的橫向聯系，提供者、消費者之間的一體化聯系在聯邦干預階段已經出現，資金來源也扮演著重要角色(Zuckerman，Kaluzny，Ricketts，1995)。在這種條件下，管理功能——既促進更多高效管理的護理系統的發展，又創造并監管著合同和聯合——對于醫療保健機構的生存變得更為重要。

四、結論

與醫院組織技術和管理合法性層面相關的獨立的認證過程證實了組織合法性優勢和前提條件的變化。分析表明規范合法性技術和管理形式的偏重在不同的制度環境中變化。管理結構獲得較高合法性的醫院在以廣泛正式關系的存在為特征的制度環境中會明顯地提高他們的幸存機會。相反的，擁有較高技術合法性的醫院在集中監管和資金控制的制度環境中會明顯提高他們的幸存機會。盡管我們的發現與這些預測相一致，但要求有更多廣泛的研究設計以全面評估制度機制特點和規范合法性多樣基礎偏重二者之間的關系，包含更大的樣本和跨國、跨部門的分析。

結果也表明合法性前提條件的變化，取決于制度環境的本質和合法的組織功能。組織的使命，如其所有權特點所反應的那樣，對于獲得管理合法性尤為重要。根據帕森斯以前的研究表明，合法性

的影響主要取決于組織使命和組織運轉中占主導地位的制度機制的邏輯的匹配。在醫療保健部門，特別地，我們發現，從提供集體物品(例如，二十世紀六十年代的大社會項目)到利益最大化的主導邏輯的轉換對于不同所有權特征的醫院的管理合法性有主要的影響。在管理競爭時代的非營利醫院合法性危機的結果滋生了關于慈善醫療保健組織的信心的重要政策問題。

分析表明市場特色度明顯影響管理結構的合法性。我們發現綜合性醫院比專科醫院的管理結構更容易與規范預期相匹配。對于管理協議持續不斷的驅動，如以TQM全面質量管理和ISO-9000標準為代表，將增加加入一體化提供者組織以獲得管理合法性的專科機構的壓力。不管這種合法性是否衡量出真實的管理優勢仍是一個獨立的議題(Westphal，Gulati，Shortell，1997)。通過合法性的耦合分析和效率或者策略調整的研究(例如Ruef1997年關于醫院服務文件的變化研究)從認證的社會建構層面分離綜合性醫院和專科醫院管理效率真正的不同是有可能的。

在考察特定階段合法性影響時需要更大的事件樣本的。年齡對合法性影響的討論忽略了相關慣性的可能關聯。當它影響組織合法性時——比如這樣的事實，越老的醫院在一段時期內的合法性越高，在其他階段合法性就低得多，因為適應新的技術和管理合法性的標準長處的難題。合法性來源的重疊是另一個議題需要進一步研究才能辨析的。區分或聯合評估的合法性來源的壓力是什么？發起合法性來源的歷史模式的原因是什么？這些問題必須另當別論。

醫院是非典型的組織面臨如此多類的正式認證來源。盡管所有的組織都要求合法性水平作為他們生存能力的一個條件，很少的組織面對像如今的醫院組織一樣嚴格的評估。但是，近十多年來已經見證正式的技術和管理合法性標準(比如ISO標準)的飛快變換速度，甚至在這些沒有傳統意義上服從強大的制度要求的部門。雖然在其他部門認證或資質證明的減少也行沒有引起在醫院組織可能引起的危機，正式的明確的規范許可對于其他組織類型顯現出的重要戰略優勢值得注意。正如Oliver(1991)和Suchman(1995)已經提出的以及Elsbach和Sutton(1992)已經闡述的，在合法化過程中組織不是被被動的接受者，而是從他們的多元受眾中去影響和操控規范性評估的積極的行動者。

戰略考慮引起了值得進一步考慮的可供選擇的解釋。我們已經強調了合法性的結構學觀點，在結構主義觀點中組織結構與獲取技術和管理合法性的許可的能力緊密相關。因為認證過程既耗費時間成本又耗費金錢成本。制定組織策略就不可避免的扮演重要角色作為這個方程式的調停變量。未來應當試著分析在動態合法性中結構和策略所扮演的角色。

注 釋：

①戴鑫.政治合法性與組織合法性理論比較研究.北京理工大學學報，2010(6).

②曾楚宏，朱仁宏，李孔岳.基于戰略視角的組織合法性研究.外國經濟與管理，2008(2).

③趙孟營.組織合法性：在組織理性與事實的社會組織之間.北京師范大學學報，2005(2).

④尤爾根·哈貝馬斯.合法化危機.上海：上海人民出版社，2009.52.

⑤馮天麗，井潤田.制度環境與私營企業家政治聯系意愿的實證研究.管理世界，2009(8).

⑥二十世紀有三篇極為重要的報告對世界各國醫療服務體系的發展影響深遠，即弗萊克斯納報告Flexner report，道森報告Dowson report，比弗瑞吉報告Beveridge report.