急性視網膜壞死綜合征的臨床特點

付麗萍 王晨光 程 巖 蘇冠方 (吉林大學第二醫院眼科中心，吉林 長春 130021)

急性視網膜壞死綜合征(ARNs)是一種由皰疹病毒引起的少見的眼內炎癥，表現為嚴重廣泛的全葡萄膜炎、視網膜動脈炎為主的視網膜血管炎和視網膜壞死。本文回顧性分析9例(10眼)ARNs的臨床病歷資料并進行總結。

1 資料和方法

1.1 基本資料 9例患者中，男3例，女6例，雙眼發病1例，年齡最大為65歲。發病早期于外院就診，2例診斷為葡萄膜炎，2例診斷為青光眼，1例診斷為視神經炎，1例診斷為視網膜血管炎，2例診治不祥，僅1例診斷為ARNs，早期誤診率高達88%。發病至就診時間為1～8(平均3)w。本組病例入院時視力光感至0.4，1例(1眼)入院時已發生視網膜脫離，7例(7眼)在治療過程中發生視網膜脫離，從發病到發生視網膜脫離的時間為2.5～24.0(平均12.0)w。

1.2 臨床表現 7例(8眼)表現為典型的黃白色視網膜壞死灶，閉塞性視網膜小動脈炎，玻璃體混濁，前葡萄膜炎及后期視網膜脫離;2例(2眼)發病初期以視網膜血管炎為主要表現，其中1例(1眼)隨病情進展逐漸出現典型壞死灶表現，另1例(1眼)合并視網膜動靜脈阻塞，壞死灶表現始終不典型。

1.3 診斷標準 ARNs的診斷主要依據臨床表現，根據1994年美國葡萄膜炎協會制定的診斷標準〔1〕:周邊視網膜一個或多個壞死病灶，病灶邊界清楚，黃斑區受累少見但可以存在;未進行抗病毒治療時疾病進展迅速;視網膜壞死呈環形發展;動脈受累的閉塞性血管病變表現;玻璃體及前房明顯炎癥反應。對于部分患者同時行房水病原學檢測以輔助診斷，入院后5例(5眼)行早期房水病毒類型檢測，結果均為水痘-帶狀皰疹病毒感染。

1.4 藥物治療 9例患者入院均予以更昔洛韋5 mg/kg靜脈輸液 2次/d，2 w后改為維持劑量維持1 w，之后改用伐昔洛韋口服，維持8～10 w后停藥。同時予以更昔洛韋400 μg玻璃體腔注射2次/w，在治療過程中定期行房水病毒拷貝數及炎癥因子表達檢測，以指導調整治療方案，對于病毒拷貝數下降不明顯及病灶消退較慢的患者及時更換藥物，改用磷鉀酸鈉2.4 mg玻璃體腔注射。全身及局部抗病毒藥物使用3 d后予以潑尼松片0.5 mg/kg口服1 w，之后每周減10 mg，減至20 mg維持2 w后停藥。

1.5 激光及手術治療 對于病灶逐漸消退、玻璃體混濁較輕、未發生視網膜裂孔及視網膜脫離2例(2眼)行視網膜激光光凝治療;對于玻璃體增殖牽拉導致視網膜脫離6例(6眼)行玻璃體切割硅油填充術。

2 結果

2.1 眼部表現與對側眼發病情況 以血管炎為早期表現的2例(2眼)中，1例(1眼)于發病后8 d視力降至無光感，同時合并視網膜動脈及靜脈阻塞，積極治療后視力未恢復，并于發病后2個月發生視網膜脫離并放棄手術治療。另1例(1眼)于發病2.5 w發生視網膜脫離并行玻璃體切割手術治療。其余患者經積極治療后均得到有效控制，前房及玻璃體炎癥反應消退，眼底壞死灶逐漸消退，網膜平復在位。隨訪4～10個月，所有單眼發病患者對側眼均未發病。

2.2 治療方式與視力預后情況 藥物治療過程中，除1例(1眼)外，其余患者視力均有不同程度提升，但隨病程進展7例(7眼)發生視網膜脫離后，視力急劇下降，其中6例(6眼)行玻璃體手術后網膜復位，但僅有1例(1眼)視力有所提升。未發生視網膜脫離的3例(3眼)視力均提升，可見視網膜脫離是ARNs患者視力預后差的主要原因。

2.3 病毒拷貝數與炎癥因子 治療過程中，4例(4眼)定期行房水病毒拷貝數與炎癥因子檢測，發現治療3～5 w內病毒拷貝數下降速度較快，降至105拷貝/ml左右后下降速度減慢，且炎癥因子IL-6、IL-8下降情況與病毒拷貝數相平行。6例(6眼)因視網膜脫離行玻璃體手術時，除1例(1眼)外均行病毒拷貝數檢測，其中4例(4眼)發病3～6個月手術時病毒拷貝數均降為陰性，1例(1眼)發病2.5 w手術時病毒拷貝數為105拷貝/ml。

2.4 網膜情況 1例(1眼)行藥物治后療隨訪1個月未發生視網膜脫;2例(2眼)行預防性視網膜激光光凝治療后隨訪6～10個月未發生視網膜脫離;6例(6眼)發生視網膜脫離后行玻璃體切割硅油填充手術，術后隨訪1～6個月，網膜復位良好，目前尚未取出硅油;1例(1眼)發生視網膜脫離后放棄手術治療，1例(2眼)隨訪1個月后失訪。

3 討論

ARNs起病急、進展快、預后差、臨床表現復雜，如誤診易耽誤最佳治療時期，所以早期得到正確診斷是治療ARNs的關鍵。近年研究采用PCR進行快速診斷，檢測眼內液(房水或玻璃體)的病毒DNA，明確病毒類型，該方法敏感性強，特異性高。在眼內液的選擇上，目前沒有足夠的數據證明在PCR檢測病毒DNA時房水優于玻璃體或者玻璃體優于房水，但房水取材更安全〔2〕。引起ARNs的病毒類型包括水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)、單純皰疹病毒1型，2型(HSV-1，HSV-2)、巨細胞病毒(CMV)、EB病毒。其中最常見的是VZV，其次是 HSV 1 型和 2 型〔3～5〕。Morse 等〔6〕觀察發現ARNs患者年齡分布呈雙峰型，高峰分別在20歲和50歲，并認為20歲的高峰由HSV引起，50歲高峰由VZV導致。本組病例患者年齡均較大，且早期行病毒檢測的5例均為VZV感染，與上述研究結果相符。

目前研究認為，ARNs的危險因素包括青年;皰疹病毒感染史，例如水痘-帶狀皰疹、單純皰疹病毒性腦炎等;既往存在的視網膜脈絡膜瘢痕、創傷;全身激素治療史;遺傳因素〔7〕。Calvo等〔8〕觀察發現當病毒拷貝數＞5×106/ml時疾病預后較差;Wong等〔9〕觀察發現VZV感染較HSV感染視力預后差且發生視網膜脫離的比例高。本組早期行病毒拷貝數檢測的5例(5眼)中，3例(3眼)病毒拷貝數＜5×106/ml，其中 2例(2眼)隨訪1～6個月未發生視網膜脫離，視力預后較好，另1例(1眼)與病毒拷貝數＞5×106/ml的2例(2眼)，發病2.5 w至4個月時均發生視網膜脫離，視力預后較差。本組病例初步顯示出病毒拷貝數可能與預后的負相關關系，此外，血管炎為主要表現的不典型病例似乎與眼內高病毒拷貝數相關。但本組病例較少，預后與病毒拷貝數的關系仍需大樣本驗證。

ARNs的藥物治療包括抗病毒藥物、皮質類固醇、抗血小板聚集藥物。目前文獻報告初始治療ARNs最常使用的藥物是靜脈滴注阿昔洛韋或口服伐昔洛韋，其他全身應用的藥物還包括口服泛昔洛韋、纈更昔洛韋，靜脈滴注膦甲酸鈉或更昔洛韋〔2〕。靜脈滴注更昔洛韋或纈更昔洛韋多用于治療CMV視網膜炎及在阿昔洛韋治療 ARNs無效時可考慮應用〔10～12〕。本組病例中全身抗病毒藥物選用更昔洛韋，考慮患者年齡均較大且VZV對更昔洛韋較敏感〔13〕。但更昔洛韋全身使用時副作用較大，用藥過程中需定期監測肝腎功能及血常規情況，發生粒細胞減少及肝腎損傷時及時停藥。對于皮質類固醇的應用尚有爭議，雖然皮質類固醇不能阻止病灶的擴大，且能促進病毒生長削弱抗病毒藥物的作用，但皮質類固醇可明顯減輕急性葡萄膜炎及血管炎炎癥及增殖反應，對早期視力的提高有幫助，且根據炎癥因子檢測結果及術中所見發現，炎癥所引起的組織改變較明顯，患者經足量藥物抗病毒治療并無全身禁忌時，建議盡早全身應用激素治療。對于抗血小板聚集藥物，由于視網膜壞死急性期血液呈高凝狀態，很快引起血管閉塞，視網膜缺血、缺氧加重，故為預防血管閉塞性并發癥，應使用抗血小板聚集藥物，阿司匹林作為臨床上常用代表藥物，對視網膜有一定保護作用〔14〕。

關于預防性視網膜激光光凝治療和預防性玻璃體手術治療是否對該病的預后有益，目前仍存在爭議〔2〕，但在本組病例中，2例(2眼)患者行視網膜激光光凝后隨訪6～10個月，未發生視網膜脫離，似乎顯示其有效性，但該病例相對其他病情較輕。因此對于預防性激光光凝在治療該病中的作用，仍需進一步探討。

除上述治療上的爭議外，ARNs由于發病率低，目前仍缺少前瞻性、隨機、對照、雙盲研究，相信如果成立多研究中心收集足夠樣本進行回顧研究，并對疾病的嚴重程度及治療效果制定統一標準化的描述，對于ARNs臨床治療水平將有更大提升。