蘇州市某綜合性三甲醫院2011—2015年門診抗菌藥物使用情況分析

陳 煒

（蘇州市中心血站科教人事科，江蘇 蘇州 215006）

為促進抗菌藥物合理使用，貫徹落實國家的各項規定，充分重視抗菌藥物合理使用問題，本研究對蘇州市某綜合性三甲醫院2011—2015年門診抗菌藥物的使用情況進行了統計分析。

1 資料和方法

1.1 資料來源

采取整群抽樣的方法，通過HIS隨機抽取該院2011—2015年度門診處方，每月100張普通成人處方卡，共6 000張，統計含抗菌藥物處方的相關信息。

1.2 研究方法

從抽取的樣本處方中，篩選出含抗菌藥物的處方，統計處方數。具體就門診抗菌藥物使用率，給藥途徑和聯合用藥情況進行統計。對含抗菌藥物的品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數、療程、抗菌藥物的聯合應用等問題進行分析，找出不合理使用情況。

2 結果

2.1 2011—2015年各季度門診抗菌藥物使用率

經統計，2011—2015年含抗菌藥物的門診處方數分別為387張，399張，365張，350張，370張，共1 871張。由表1可以看出2011—2015年期間門診抗菌藥物使用率總體呈下降趨勢，但是2012年較2011年、2015年較2014年使用率相對有所提高，分別提高了1.04%和0.71%。且從表1的數值不難看出，抗菌藥物的使用率高低存在著明顯的季節性，總體來說，第一季度和第四季度抗菌藥物使用率更高。

表1 2011—2015年各季度門診抗菌藥物使用率（%）

2.2 2011—2015年不同途徑抗菌藥物使用情況

在門診抗菌藥物的使用中口服制劑比例最大，注射劑次之，其他劑型最小（表2）。靜脈給藥是治療疾病的一個重要手段，在本次抗菌藥物使用調查中，注射劑的使用率分別呈逐年下降趨勢（圖1），而口服制劑的使用率則呈逐年上升趨勢，（圖2）。

表2 2011-2015年不同途徑抗菌藥物使用率（%）

2.3 抗菌藥物聯合使用情況

圖1 2011—2015年注射用抗菌藥物使用情況

圖2 2011—2015年口服務抗菌藥物使用情況

抗菌藥物聯合使用中以二聯使用較為常見，在臨床工作中，對聯合用藥規定了嚴格的適應癥，但是由于病情的需要，患者的要求，并由于多種細菌出現耐藥，導致對部分細菌抗菌種譜不確定等多種原因，聯合用藥在臨床上使用率仍然很高，并未出現明顯的下降。2011—2015年抗菌藥物聯合使用率中兩聯用藥歷年差別基本持平，三聯用藥情況呈逐年遞減趨勢，2011—2013年尚有三聯用藥情況，但2014—2015年未再出現三聯用藥情況（見表3）。

表3 2011—2015年抗菌藥物聯合使用率 （%）

2.4 2011—2015年抗菌藥物不合理使用情況

從表4可以看出，無指征用藥所占比例最高，為2.41%，其次為聯合用藥占1.6%，同類藥物重復使用占1.34%，藥物劑量和給藥次數及療程不合理次之，給藥途徑不合理所占百分率最低。在國家政策和醫院制度的雙重干預下，合理用藥情況有所好轉，但與期望目標仍存在一定的差距。

3 討論

2015年門診抗菌藥物使用管理原則在原有的基礎上更加強調了：①首選非限制使用抗菌藥物［1］。病情需要使用限制使用級抗菌藥物的，應經具有中級職稱及以上任職資格的醫師同意，并在處方上簽名。②禁止使用特殊使用級抗菌藥物。③使用抗菌藥物時應首選單一抗菌藥物治療，需要聯合應用的，原則上只能選擇兩種非限制使用級抗菌藥物。④抗菌藥物的使用應以口服或肌肉注射為主，嚴格控制靜脈輸液或者靜脈推注抗菌藥物。因病情需要進行靜脈輸液或者靜脈推注治療的，應執行序貫治療原則，待病情好轉后盡快轉為口服治療。在日常的接診過程中，醫生應該要嚴格按照相關要求，對患者進行合理整治，做到合理使用抗菌藥物［2］。

表4 1871張處方抗菌藥物不合理使用構成比［n（%）］

原衛生部規定，門診抗菌藥物使用率不能超過20%［3］，該院2011—2015年均超過原衛生部3.1規定，主要存在以下原因：首先是人為因素。醫生的知識結構、經驗及習慣均有差異，而所有臨床醫生均有抗菌藥物處方權，導致在抗菌藥物的劑量、間隔、聯合用藥等方面存在誤差，影響了抗菌藥物的合理應用。其次是社會因素。我國居民的醫學知識普遍薄弱，只要有一些頭痛腦熱或者感冒發燒，就認為必須使用抗菌藥物，門診上很多患者主動向醫生提出使用抗菌藥物。再次，由于現在醫患關系緊張，患者對醫生期望普遍過高及醫生出于自我保護，在對患者診治的時候更加注重結果，因此抗菌藥物濫用、過度使用等問題層出不窮。另外，雖然現在醫院都執行了“藥品零差價”政策，但“以藥養醫”的體制根深蒂固，一般醫院的收入還是和藥物掛鉤，導致許多醫生會加大處方量且在臨床上選擇高價、高檔的抗菌藥物。分季度來看，2011—2015年總體上第一季度、第四季度抗菌藥物使用率稍高，可能是由于第一季度、第四季度為冬春季節，季節性疾病發病率相對高，如呼吸系統疾病等，導致抗菌藥物使用稍高。另外不排除醫生為了達到銷售業績開處方的可能。

我國已成世界輸液大國，2011年我國大輸液市場容量在100億瓶以上，相當于13億人口每人輸了8瓶液，遠高于國際上人均2.3～3.3瓶的水平。抗菌藥物在藥店及其他醫療場所只占所有的15%，大多數抗菌藥物在醫院門診獲得，而靜脈輸注抗菌藥物又是主要途徑。抗菌藥物主要有口服劑型和注射劑型，從圖2的結果可以看出，靜脈輸注抗菌藥物的比例逐年降低。從2016年7月1日起，江蘇全省二級以上醫院（除兒童醫院）全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物，醫生亂開處方將被取消處方權。這些措施將對抗菌藥物的合理使用起到非常重要作用。

抗菌藥物聯合使用，以硝基咪唑類+喹諾酮類、大環內酯+喹諾酮類聯合使用較為普遍［4］，此類用藥在婦科、口腔科出現頻率較高，三聯用藥常在二聯的基礎上增加局部用藥。

本次調查的1 871份抗菌藥物處方中，其中不合理處方有144份，占抗菌藥物處方量的7.7%，具體存在問題有：

（1）無指征用藥。案例一：患者，男，63歲，診斷為高血壓，處方阿莫西林。阿莫西林為青霉素類的抗感染藥物，此患者并未合并細菌感染。違反了《抗菌藥物臨床應用及指導原則》中缺乏細菌及病原微生物感染的臨床或實驗室證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無使用抗菌藥物指征的相關規定。很多這種情況都是由于患者主動要求而導致的抗菌藥物處方不合理，由于患者的醫療知識水平有限，大大增加了患者日后錯誤服用的可能，增加了抗菌藥物濫用的風險。

案例二：患者，男，35歲，診斷為右下腹疼痛，處方頭孢克肟。右下腹部疼痛是闌尾炎的典型表現，但是也可能是其他器質性病變，功能性疾病，或者外傷等導致的癥狀，不能夠因此而診斷為感染性疾病，選用頭孢克肟無用藥指征，需要進一步明確病理診斷，對癥下藥。此類無指征用藥層出不窮。

許多這種案例的發生都是由于醫生的臨床經驗性治療導致的。在臨床中，的確很大一部分診治需要醫生豐富的臨床經驗才能給予病人及時有效的治療，但是最好減少這種不明原因使用抗菌藥物的情況，增加抗菌藥物使用的正確率。

（2）藥物選擇不合理。

①選藥不適宜。患者，女，25歲，診斷為咽炎，處方頭孢他啶。咽炎的病原菌主要為A組溶血性鏈球菌，少數為C組或G組溶血性鏈球菌，治療上青霉素為首選，也可肌肉注射普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素［5］。頭孢他啶為三代頭孢，其抗菌譜對革蘭氏陽性及革蘭氏陰性包括銅綠假單孢菌均有抗菌活性，對鏈球菌屬的作用相對較弱。

②藥物起點過高。患者，男，43歲，診斷為鼻癰，處方為硫酸依替米星。癰的最常見病原菌為金黃色葡萄球菌，可以選用第一代頭孢菌素、克林霉素、紅霉素等，硫酸依替米星注射液屬于氨基糖苷類藥物，適用于中、重度腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌感染和銅綠假單胞菌感染，可以做為嚴重葡萄球菌感染治療的聯合用藥之一，但非首選。因此，癰使用硫酸依替米星注射液級別過高。

③給藥不合理。患者，女，61歲，腰椎間盤突出，處方為頭孢克肟。一般情況下，治療腰椎間盤突出肌腱炎、腱鞘炎和滑囊炎等。患者腰椎間盤突出需使用非甾體抗炎藥，頭孢克肟在此處不宜選用

（3）聯合用藥不當。聯合用藥往往會發生體內或體外藥物的相互影響，包括藥物協同作用、拮抗作用、相減作用、配伍禁忌等，典型的處方有左氧氟沙星與阿奇霉素聯用，兩者均對非典型病原體有效，相互間可能存在競爭性抑制作用影響療效。

（4）未對癥用藥。急性單純性上、下尿路感染，處方為左氧氟沙星和替硝唑。急性單純性上、下尿路感染病原菌80%以上為大腸埃希菌，而復雜性尿路感染的病原菌除仍以大腸埃希菌多見（30%～50%）［6］，也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等，醫院獲得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌屬、念珠菌屬等。目前國內尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達半數以上，應盡量參考藥敏試驗結果選用［7］。給予抗菌藥物前，做病原菌培養及藥敏試驗。經驗治療時按常見病原菌給藥，獲知病原菌及藥敏試驗結果后，根據經驗治療效果及藥敏試驗結果酌情調整。

4 建 議

4.1 加強對抗菌藥物知識的宣傳、教育

抗菌藥物知識宣傳方式要廣泛多樣，增加網絡、大眾媒體宣傳的力度和頻率，增加民眾學習的渠道、受刺激的頻率，提高全民對抗菌藥物的認識。將抗菌藥物合理使用知識深入到教育的各階段，包括中小學、醫學生等階段，提高普通百姓甚至小學生對抗生素基本知識的了解，整體提高民眾的知識素養，這是解決抗菌藥物合理使用的根本途徑之一。

4.2 加強對醫院、醫生的監督管理

醫院抗菌藥物的合理使用是眾多鏈條中最關鍵的一環。價格昂貴的抗菌藥物，以及新型抗菌藥是我國抗菌藥物消耗最大的一部分，因此，必須改變醫生的傳統用藥模式。應加強對醫生的臨床用藥培訓，提高臨床醫生對正確使用抗菌藥物重要性的認識及正確使用抗菌藥物的業務素質［8］；加強醫院藥劑科室建設，增加臨床藥師對醫生臨床用藥的指導和把控，使得用藥更加專業和規范；將抗菌藥物合理使用行為上升到法律的高度，制定相應的用藥法律規范，要求醫生日常工作中嚴格按照規范執行。

4.3 明確政府各部門職能，加強合作

應該整合現有的分散機構和職能，將抗菌藥物監測、評估、報告、宣傳、指南、教育、培訓等一體化，建立集所有功能于一身類似于瑞典strama的專業機構和團隊［9］，使得各項措施能夠更好的落實。在抗菌藥物合理使用政策落實和實施過程中，改變行業內的自查和督導檢查方式，引入第三方的監督、評價機構［10］，更加客觀公正的對全過程進行監督、檢查、評價，使得各項政策措施能夠落到實處，達到促進抗菌藥物合理使用的目的。同時，將各項政策提高到法律的高度，依靠法律的手段，對抗菌藥物銷售、使用等環節進行監督，特別加強對藥店處方藥物的管理。

4.4 應加強耐藥的追蹤監測和實驗室研發能力

增加抗菌藥物的藥物敏感性監測，大力提倡在細菌耐藥性檢查的基礎上使用抗菌藥物，防止出現新的耐藥株。各地區、各醫院應該嚴格加強對耐藥菌株的監測，定期對大眾公布相關數據，提高民眾認識。政府應該加強對實驗室的投入，在資金和技術上給予支持，提高實驗室的研發能力，研究出新的抗菌藥物。

［1］ 司繼剛.關于對《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）的芻議［J］.中國醫院藥學雜志，2016，35（12）：1031.

［2］ 畢德余.某二級甲等醫院抗菌藥物應用合理性的多方面調研分析［D］.山東大學，2008.

［3］ 黃 勇，金 飆.我院門診處方抗菌藥物不合理應用分析及干預管理［J］.中國當代醫藥，2011，4（11）：130.

［4］ 劉明濤.抗菌藥物聯合應用縮小細菌耐藥突變選擇窗的研究［D］.山東大學，2010.

［5］ 錢曉蘭，費逸明.頭孢菌素類抗生素臨床應用分析［J］.中國醫院用藥評價與分析，2010，9（11）：1006-9.

［6］ 馬保瑞.大腸桿菌對消毒劑及抗菌藥物交叉耐藥機制的初步研究［D］.西南大學，2013.

［7］ 陳樹林，陳利達，陳 茶，等.銅綠假單胞菌對喹諾酮類藥物耐藥的分子機制研究［J］.中國衛生檢驗雜志，2012，21（4）：899-902.

［8］ 周 鳴，張 莉，王 萍.我院抗菌藥物不合理使用現狀及管理對策［J］.江蘇衛生事業管理，2011，22（6）：18-20.

［9］ Molstad S，Cars O，Struwe J.Strama——a Swedish working model for containment of antibiotic resistance.［J］.Euro surveillance：bulletin Européen sur les maladies transmissibles=European communicable disease bulletin，2008，13（46）：5437-5453.

［10］劉越男，張艷晶，呼明明，等.淺談國外抗生素管理策略［J］.中國新藥雜志，2014，22（15）：1836-42.