22例兒童中樞神經系統AT/RT臨床分析

張曉紅 牛會林 徐濤 石軍 徐令 江華

非典型畸胎瘤樣/橫紋肌樣瘤(AT/RT)是發生在兒童中樞神經系統的少見的具有極大侵襲性的惡性腫瘤，在兒童中樞神經系統腫瘤中發病率極低，預后差。為探討其臨床特征，筆者將我院診治的22例中樞神經系統AT/RT患兒的臨床資料進行總結分析，以供同行對本病參考。

對象與方法

一、研究對象

2011年1月至2017年7月在我院神經外科和血液腫瘤科住院并經手術病理檢查確診為AT/RT的22例患兒為研究對象。22例中男12例、女10例，發病年齡均小于6歲。

二、方 法

收集所有患兒的臨床資料進行總結，分析其特征性臨床癥狀以及影像學改變、病理檢查等特點。

結 果

一、一般情況

22例均<6歲，年齡為2個月～5歲。臨床癥狀以嘔吐、行走不穩為主。所有患兒發病至診斷時間均超過半個月。22例中有19例原發部位為顱內，1例累及腎臟、3例累及脊髓；3例原發部位為脊髓。22例中12例發生并發癥，以梗阻性腦積水為主，見表1。

表1 22例AT/RT患兒的一般情況

二、影像學檢查結果

22例中16例(72.7%)行頭顱MRI平掃+增強檢查。5例(22.7%)行CT平掃+增強檢查。16例MRI均顯示占位性病變，均擠壓周圍組織造成壓迫、梗阻，其中7例(43.8%)為囊實性病變、囊腔大小不一，9例(56.3%)為實性病變；16例MRI的T2加權像均顯示為高信號，T1加權像顯示為高、等或稍低信號，增強后腫塊呈不均勻強化，見圖1A～C。22例CT均見不規則軟組織密度腫塊，增強后呈不均勻強化，見圖1D～F。

三、病理檢查結果

1.巨檢結果

22例手術切除的組織均為灰白或灰紅碎組織，均無包膜，大小0.8 cm×0.8 cm×0.1 cm～12.5 cm×11 cm×11 cm，質地中等，切面灰白，灶性淡黃。

2.鏡檢結果

22例手術切除組織鏡檢均可見典型的橫紋肌樣細胞，其中9例(40.1%)有不同程度的壞死，見圖1G。10例(45.5%)組織形態多樣，表現為腫瘤細胞彌漫成片排列，從狀血管增生，可見梭形細胞及透明細胞區域，亦可見腺樣結構、菊形團及假菊形團形成，見圖1H。12例(54.5%)組織形態單一，表現為腫瘤細胞彌漫成片分布，部分圍繞血管排列，腫瘤細胞形態大小較一致，腫瘤細胞邊界清楚，核圓形，可見核仁，部分偏位，胞漿紅染，呈橫紋肌樣，可見大量病理性核分裂，凋亡小體易見，見圖1I。

3.免疫組織化學檢查(免疫組化)結果

22例波形蛋白均為陽性。11例(50%)S-100蛋白陽性，7例(31.8%)淋巴內皮細胞標記D2-40灶性陽性，6例(27.3%)上皮膜抗原陽性，5例(22.7%)CD99陽性，4例(18.2%)神經特異性烯醇化酶陽性，3例(13.6%)抑癌基因P53蛋白陽性，2例(9.1%)CD56陽性，2例(9.1%)平滑肌肌動蛋白陽性, 1例(4.5%)嗜鉻素A、神經纖維絲蛋白弱陽性，1例(4.5%)WT1蛋白弱陽性，1例(4.5%)CD34血管內皮陽性。22例神經膠質酸性蛋白、突觸素、肌間線蛋白網絡結蛋白，角蛋白陰性，21例(95.5%)InI-1/ hsNF5蛋白陰性，3例(13.6%)胎盤堿性磷酸酶(PLAP)陰性。22例的增殖指數Ki-67為10%～80%。

四、治療及預后

所有病例入院后均行顯微微創手術切除腫瘤。21例于病理診斷確定后放棄繼續治療，存活時間1～14個月。1例原發部位在脊髓的患兒，病灶在椎旁，侵及椎管內(T11-L1)，臨床分期為Ⅲ期，初次住院行腫瘤穿刺活組織病理檢查確診后，交替接受VAC(順鉑+環磷酰胺+吡柔比星)及ICE(異環磷酰胺+依托泊苷+長春地辛)化學治療，21 d為一療程，每2個療程行CT或MRI評估療效，于化學治療第4療程后行顯微微創手術切除腫瘤，術后繼續交替接受VAC和ICE治療，總療程12個，化學治療間隔期間曾接受病灶放射治療，總劑量36 Gy，完成治療5個月后因腫瘤原位復發而放棄繼續治療，隨后失訪。

A：MRI的T2加權像；B：MRI的T1加權像；C：液體衰減反轉恢復(FLAIR)序列；D：CT平掃；E～F：CT增強掃描；G：病理檢查顯示組織形態單一(蘇木素-伊紅染色，×100)；H：病理檢查顯示組織形態多樣化(蘇木素-伊紅染色，×100)；I：典型的橫紋肌樣細胞(蘇木素-伊紅染色，×400)

討 論

1978年Beckwith[1]等首次報道了中樞神經系統原發性橫紋肌樣瘤。1996年學者們正式定義該疾病病名為AT/RT[2]。2000年WHO在中樞神經系統腫瘤分類中將此腫瘤歸為一種新的神經系統胚胎性腫瘤[3]。

AT/RT臨床少見，好發于2歲以下嬰幼兒，90%患兒小于5歲，發病中位年齡為26個月[4]。發病率在6～17歲的僅2%～3%，成人少見。AT/RT患者的男女比例為1.6∶1。本研究中的22例均小于6歲，男女比例為6∶5，這與國外同類報道相似[4]。

大部分AT/RA患者的原發部位為中樞神經系統，可發生在顱內任何部位，約60%位于后顱窩，小腦、橋小腦角和腦干多發，而且由于其極具侵襲性，13.6%病例會出現多部位受累[5-7]。本研究中的22例有19例原發部位為顱內，4例累及其它部位，原發部位及多部位發病的比例與其它文獻報道相當[5-7]。22例患兒的發病至診斷時間均超過半個月，提示家長重視程度不足， 中樞神經系統AT/RT多以神經系統癥狀就診,嬰幼兒患兒一般表現為嗜睡、嘔吐等非特異性癥狀，常被家長忽略，另外患兒也可出現發育異常如頭顱增大、歪顱、站立異常、行走不穩等癥狀[7]。

AT/RT的影像學表現雖無診斷特異性，但在定位和鑒別診斷方面具有重要價值[8]。AT/RT容易經腦脊液播散轉移，腦膜的異常強化提示腫瘤可能播散，因此MRI檢查更有助于協助診斷腫瘤的狀態。

確診AT/RT需通過病理檢查。AT/RT組織學形態除了特征性的橫紋肌樣細胞外，還可有原始外胚腫瘤樣區域，腫瘤性上皮或間質等多種異源性構成。本研究中有10例組織形態多樣、12例組織形態單一，但均具有特征性橫紋肌樣細胞。多種細胞成分的存在增加了AT/RT的診斷難度，因此免疫組化具有重要的診斷意義[9]。AT/RT的免疫組化顯示波形蛋白為特征性陽性，本研究中的22例即如此，另外22例的增殖指數Ki-67為10%～80%，提示腫瘤細胞增殖能力強，侵襲性高。AT/RT常被認為起源于原始胚胎組織，但具體組織起源未明。近年來其分子遺傳學研究有極大進展，InI-1蛋白抗體是鑒別AT/RT與其它組織類型兒童腦腫瘤的敏感特異方法，該指標值得引起重視[10-13]。

AT/RT預后極差，患者常于發病1年內死亡，<3歲患兒對化學治療反應差，對于<2歲患兒不推薦使用放射治療，故3歲以內患兒的長期生存機會極低，但對于年長患兒，于接受手術后再接受放射治療及化學治療，則有望能長期無病存活[14]。

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