罕見肺癌骨轉移瘤誤診為骨巨細胞瘤1例報道

劉 星，廖 勝，陸 晚，柳 韻，韋 溦，楊星華，張忠榮

病例男性，63歲，于2016年5月無明顯誘因出現左前臂一雞蛋樣大小包塊，輕度壓痛，左前臂活動后可伴疼痛加重，1個月內包塊呈進行性增大。入院查體：左前臂中下段偏尺側可見一直徑約3 cm類圓形包塊，包塊略突起于皮膚，局部軟組織輕度腫脹；包塊處皮溫正常，局部壓痛明顯，包塊質地硬，活動度差，與周圍軟組織界限清楚，可忍痛行左前臂旋轉運動，余查體未見異常。左前臂X片提示：尺骨中下段見一橢圓形單囊狀溶骨性破壞病灶，呈偏心性、膨脹性生長，病灶邊界規則清晰，骨皮質膨脹變薄伴中心處皮質缺損，無反應性新骨形成，局部無骨膜反應（圖1A）；左前臂CT平掃+三維重建提示：尺骨中下段見一占位病變，病灶為軟組織低密度影，病灶中心處已突破骨皮質形成軟組織腫塊，且病灶已侵蝕約2/3尺骨體（圖1B）；左前臂MRI提示：尺骨中下段見一占位病變，T1W1圖像上呈低信號，T2W1圖像提示高信號（圖1C），考慮腫瘤可能性大。初步考慮“骨巨細胞瘤”，并于全麻下行左尺骨瘤段擴大截除+取左腓骨移植填充內固定術。術后將瘤體組織送病理檢查，結果提示：鏡下見腺管狀排列的癌組織（圖2），考慮診斷“轉移性腺癌”，來源于肺可能性大。行胸部CT及增強CT檢查提示，左肺上葉尖后段占位性病變，右肺上葉尖段小結節影，雙側腋窩區淋巴結腫大，明確“肺轉移性腺癌”診斷。

討論 本例為罕見肺腺癌伴單囊狀膨脹型尺骨下段轉移瘤，其影像學表現與骨巨細胞瘤極其相似，所以在腫瘤原發病灶被發現之前，極容易將其與骨巨細胞瘤相混淆，導致誤診[1]。雖然轉移性骨腫瘤與骨巨細胞瘤存在一些典型的鑒別診斷要點，但遇到不典型病例時，也只有病理學檢查才能最終確診，故術前的誤診率比較高。誤診原因主要是：（1）病例罕見：雖然轉移性骨腫瘤臨床上較多見，常見的轉移性骨腫瘤也與其他骨腫瘤容易區分，但單囊狀膨脹型骨轉移瘤臨床上極其罕見，再加之呈單發性，骨轉移部位又不是轉移性骨腫瘤常見轉移部位，導致大多數醫師對其認識不足，思維定勢，直接忽略了轉移性骨腫瘤的存在，轉而在原發性骨腫瘤中搜尋答案。（2）查體不仔細：本例為肺腺癌并尺骨下段骨轉移，轉移途徑幾乎就鎖定在血道或淋巴道轉移，患者術后復查胸部CT提示雙側腋窩區淋巴結腫大，補充查體捫及雙側腋窩區淋巴結腫大，左側腫大較明顯，從而印證了CT檢查結果，說明初診醫師問診及查體不仔細。（3）對轉移性骨腫瘤缺乏基本了解：男性轉移性骨腫瘤常見于肺癌、前列腺癌及胃癌。在術前無法確診時，應當想到轉移性骨腫瘤的存在，并對肺、前列腺及胃這3個器官進行常規檢查。就本例而言，術后行胸部CT就能初步考慮“肺癌”可能，如此誤診實屬對轉移性骨腫瘤缺乏最基本的了解。所以，骨科醫師對骨腫瘤無法確診時，建議對肺、前列腺及胃進行常規檢查。（4）雖然本例術前發生了誤診，但總體治療原則是正確的，同時及時做了病理檢查明確了診斷，沒有耽誤疾病的診斷和治療，也沒有給患者造成不必要的經濟負擔。

據文獻報道[2-3]，部分轉移性骨腫瘤的出現會早于原發腫瘤病灶出現。要徹底解決轉移性骨腫瘤早期診斷的問題，還需要從轉移性骨腫瘤本身去查找線索，希望本例誤診的回顧性分析能為醫務工作者提供一些幫助和啟發。

[1] 王雪珍.囊狀膨脹型骨轉移瘤X線診斷臨床特點分析[J].現代醫用影像學,2015,24(1):104-105.

[2] 王軍,董越娟.轉移性骨腫瘤手術治療新進展[J].中國綜合臨床,2015,31(3):284-286.

[3] 楊迪生,葉招明.轉移性骨腫瘤綜合治療進展[J].實用腫瘤雜志,2006,21(1):8-10.

圖1 術前左前臂影像學檢查結果

圖2 瘤體術中大體外觀及病理檢查所見