機(jī)械通氣患者按需吸痰的研究進(jìn)展

魏麗麗，韓斌如，王 軍

機(jī)械通氣是臨床治療危重癥患者的重要技術(shù)之一，吸痰是機(jī)械通氣中保持呼吸道通暢的一項重要的護(hù)理操作。吸痰目的是清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，維持肺泡正常通氣及氧合作用，預(yù)防低氧血癥及呼吸道感染[1]。為減少吸痰帶來的風(fēng)險，雖然國際護(hù)理學(xué)界對按需吸痰理念達(dá)成共識已有20余年，但是國內(nèi)護(hù)士按時吸痰的現(xiàn)象仍然存在。部分臨床護(hù)士雖然明白按需吸痰的理念，但是仍然不能完全走出按時吸痰的思維定式[2]。國內(nèi)外學(xué)者對此做了大量的研究，筆者現(xiàn)將機(jī)械通氣患者按需吸痰的研究進(jìn)展綜述如下。

1 吸痰的操作方法

吸痰是臨床護(hù)士的一項必會操作，適用于年老體弱、昏迷、麻醉未清醒、病情危重等各種原因造成不能有效咳嗽的患者。護(hù)士備齊吸痰用物，攜用物至患者床旁，協(xié)助患者取合適體位，打開吸引器開關(guān)，根據(jù)患者情況及痰液粘稠度調(diào)節(jié)負(fù)壓，檢查并打開無菌吸痰管外包裝，撕開1/3后一側(cè)反折，取出塑料手套，將備用墊巾（紙）放在患者胸前，反折吸痰管末端，在無負(fù)壓狀態(tài)下插管，當(dāng)遇到患者抵抗或者咳嗽之后，將負(fù)壓打開，旋轉(zhuǎn)向上進(jìn)行吸痰[3]。嗆咳有力時，使用淺層吸痰法，吸痰管頂端不能夠超過氣管插管末端；嗆咳消失或者減弱，則需要選擇深部吸痰法，吸痰管頂端插到支氣管分叉位置[4]。機(jī)械通氣吸痰方法包括開放式吸痰與密閉式吸痰[5]，開放式吸痰是指在斷開呼吸機(jī)連接狀態(tài)下實施吸痰操作。臨床大量研究指出，采用中斷呼吸機(jī)開放式吸痰的時間不得超過15 s[6]。密閉式吸痰是指吸痰過程中不需要斷開與呼吸機(jī)的連接，因而可減少因血氧飽和度下降而產(chǎn)生的并發(fā)癥[7]。

2 吸痰的時機(jī)分類

吸痰操作按照吸痰時機(jī)的不同可分為按時吸痰和按需吸痰，按時吸痰指按照一定的間隔時間進(jìn)行吸痰操作，臨床上常規(guī)每間隔1～2 h進(jìn)行一次吸痰；按需吸痰指患者出現(xiàn)吸痰指征時進(jìn)行吸痰操作，臨床上常規(guī)每間隔0.5 h評估患者呼吸道情況，如患者呼吸道存在分泌物且伴有呼吸困難、咳嗽或呼吸增快等癥狀，實施吸痰操作[8-9]。

3 按需吸痰的國外研究現(xiàn)狀

20世紀(jì)90年代中期，Copnell等[10]提出了按需吸痰（suctioning performed when necessary）的概念，即必要時實施吸痰，以達(dá)到降低風(fēng)險、提高護(hù)理效果的目的。澳大利亞Joanna Bfiggs循證護(hù)理中心明確提出機(jī)械通氣患者按需吸痰實踐標(biāo)準(zhǔn)[11]：呼吸音粗糙、呼吸伴隨噪音、呼吸頻率加快/減慢、脈搏加快/減慢、血壓升高/降低、呼氣音拉長等，目前已得到學(xué)界廣泛認(rèn)可。Van等[12]研究發(fā)現(xiàn)，按需吸痰較按時吸痰不良反應(yīng)明顯減少，可以降低患者每日吸痰次數(shù)，減少氣道黏膜損傷，降低痰液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率和肺部感染發(fā)生率，提升患者的舒適度。Melissa等[13]提出，安全有效的氣道管理對機(jī)械通氣患者至關(guān)重要，不及時吸痰可致痰液堵塞，肺泡通氣量下降，造成患者缺氧，但不必要的吸痰可增加患者呼吸道黏膜損傷潰瘍及醫(yī)源性呼吸道感染的概率。Gerden等[14]認(rèn)為，痰液淤積是機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥，吸痰過程會引起動脈血氧及血流動力學(xué)的變化，這種變化是機(jī)體對刺激的一過性生理反應(yīng)，并不能說明氧合狀況完全改善。過頻吸痰可將患者氣道分泌液過度清除，致使肺泡容積及壓力發(fā)生改變，導(dǎo)致肺泡中氧濃度下降，引發(fā)低氧血癥，延長患者帶管時間及監(jiān)護(hù)時間。Higginson等[15]認(rèn)為，按時吸痰會導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如氣道黏膜損傷、哮喘、低氧血癥、高血壓、心律失常以及顱內(nèi)壓增高等，保證氣道安全的關(guān)鍵是徹底評估吸痰的指征。Fattahi等[16]認(rèn)為，痰液聚集、氣道內(nèi)徑縮小導(dǎo)致氧供不足，引起全身缺氧的表現(xiàn)，并把血氧含量下降作為按需吸痰的指征，如呼吸頻率增快、血壓升高、心率加快及動脈血?dú)庾兓取edersen等[17]認(rèn)為，按需吸痰要以觀察痰液堵塞氣道的癥狀和體征為指征，如嗆咳、痰液溢出、呼吸窘迫及肺部聽診改變等。Dennis-Rouse等[18]提出，機(jī)械通氣患者按需吸痰要在護(hù)士進(jìn)行氣道管理時施行，如肺部物理治療、氣道濕化及醫(yī)囑執(zhí)行等。

4 按需吸痰的國內(nèi)研究現(xiàn)狀

《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》提出[19]，吸痰前首先要評估患者呼吸道痰液阻塞情況，確定是否需要吸痰。當(dāng)呼吸道分泌物淤積，出現(xiàn)排痰不暢、呼吸頻率增快或肺部聽診出現(xiàn)痰鳴音、干濕啰音或呼吸音低時，需要吸痰，這需要臨床護(hù)士對肺部聽診熟練掌握方可施行。何秀曼等[20]提出，機(jī)械通氣患者的按需吸痰指征主要為肺部聽診結(jié)果、脈搏、血氧飽和度、咳嗽反射及動脈血?dú)夥治龅取．吥鹊萚21]提出，機(jī)械通氣患者按需吸痰3大指征為血氧含量下降指征、氣道分泌物聚集指征及氣道管理措施指征；并通過專家函詢提出按需吸痰觀察9大指征：聽診有痰鳴音、脈搏氧飽和度下降、自主咳嗽、呼吸頻率變化率、上一次吸痰時痰液粘稠度、氣道濕化液量、吸痰與肺部物理治療間隔時間、與上次吸痰間隔時間及心率變化率。劉均[22]通過對比研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣患者按需吸痰具有吸痰次數(shù)少、氣道黏膜出血少、痰培養(yǎng)陽性率低、肺部感染率低及患者舒適度高等優(yōu)勢，同時提出，臨床護(hù)士需熟練掌握患者疾病的各項指標(biāo)及相關(guān)信息，對患者的個性化需求做到心中有數(shù)。董津平等[23]研究發(fā)現(xiàn)，按需吸痰效果優(yōu)于按時吸痰，對痰液不多的患者，能夠減少對氣道黏膜不必要的刺激，避免患者恐懼及對抗心理的出現(xiàn)，提供患者的舒適度。龔紹榮等[24]認(rèn)為，按需吸痰主要以呼吸道分泌物為指征，對氣道分泌物較少患者，按時吸痰不僅會給氣道黏膜帶來反復(fù)刺激，而且容易引發(fā)患者不能耐受甚至對抗操作。對氣道分泌物較多患者，按時吸痰往往不能及時徹底清除氣道內(nèi)分泌物，導(dǎo)致氣道堵塞甚至窒息。張小艷等[25]通過對比痰液粘度、氣道通暢及舒適度等發(fā)現(xiàn)，按需吸痰能夠及時將痰液吸出，保證氣道通氣功能正常，同時由于有痰液的存在，負(fù)壓吸痰管對氣道粘液的損傷亦較小，能夠降低肺部感染率，使患者早日脫機(jī)，減少臨床護(hù)理風(fēng)險。李智慧等[26]提出，按需吸痰應(yīng)嚴(yán)密觀察患者咳嗽強(qiáng)度、呼吸音、呼吸頻率、氣道壓力及血氧飽和度等情況來確定吸痰時機(jī)，把握吸痰的最佳時機(jī)，可以明顯減少患者吸痰次數(shù)，減少對氣道的機(jī)械性刺激，使痰液、氣道和黏膜情況改善。王冬等[27]認(rèn)為，過頻吸痰會導(dǎo)致支氣管痙攣及肺泡順應(yīng)性降低，引發(fā)肺不張及血氧含量不足，增加下呼吸道細(xì)菌定植，同時增加顱壓，導(dǎo)致高血壓、心律失常甚至心跳驟停，強(qiáng)調(diào)要嚴(yán)密觀察患者的生命體征，在確保生命體征穩(wěn)定的前提之下，進(jìn)行吸痰操作。劉艷麗等[28]通過對氣道吸痰并發(fā)癥的研究認(rèn)為，及時、安全及有效的吸痰是保持氣道通暢的關(guān)鍵，按需吸痰要以患者病情和肺部體征為依據(jù)，根據(jù)不同情況對癥下藥。這要求臨床護(hù)士必須具備扎實的理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗，并且以高度的責(zé)任心去細(xì)致觀察。

5 小結(jié)

綜上所述，按需吸痰是以降低對患者氣道的損害和促進(jìn)患者盡快脫機(jī)為目的，可以降低臨床護(hù)士的工作量，但目前研究結(jié)果多以單一的痰液量、血氧飽和度、帶管時間或舒適度等作為評價指標(biāo)，缺乏全面系統(tǒng)的評價，如何科學(xué)全面地評價按需吸痰的效果是未來的研究重點。年齡不同、疾病不同、鎮(zhèn)靜程度不同的患者，吸痰時的注意點也不盡相同，如深鎮(zhèn)靜患者對氣道刺激并不敏感，如何通過體征及監(jiān)測指標(biāo)去按需吸痰，有待進(jìn)一步研究[29]。因此，給予機(jī)械通氣患者及時、安全、有效的吸痰，為機(jī)械通氣患者的護(hù)理提供安全保障，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的早日健康，提高患者的生活質(zhì)量有著非常積極的作用。

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