LAS與HALS對結直腸癌的手術療效及手術應激創傷反應比較

沈育鋒，嚴 斌

目前臨床治療結直腸癌首選手術，微創手術相比傳統開腹手術具有微創、術后并發癥少等特點，臨床應用較多，易被廣大患者接受[1-3]。但常規LAS存在操作難度大、學習曲線長等缺點。在這種情況下，HALS應運而生，能有效彌補LAS不足，但臨床實際中HALS治療相對成本高、術者易出現手腕疲勞等，為此關于LAS與HALS孰優孰劣尚無定論。本研究通過比較分析LAS與HALS治療結直腸癌的臨床療效及對患者創傷應激反應的影響，以為臨床結直腸癌術式選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇醫院2015年1月～2017年5月收治的結直腸癌患者75例，均滿足以下標準：（1）符合手術適應證，首次治療；（2）術前經結腸鏡、病理活檢證實；（3）無遠處轉移；（4）耐受性較好，年齡≤70歲；（5）簽訂知情同意書；（6）排除手術禁忌證、合并其他惡性腫瘤、手術不耐受、急診手術、中轉開腹、姑息性切除手術等患者。以患者知情自愿選擇為基本原則，根據不同術式將其分為LAS組（n=39）與與 HALS 組（n=36）。LAS 組中，男 22 例，女17 例；年齡（60.85±4.49）歲；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期 14例，Ⅲ～Ⅳ期25例；直腸癌21例，降結腸癌6例，升結腸癌5例，乙狀結腸癌5例，橫結腸癌2例。HALS組中，男 21 例，女 15 例，年齡（61.02±5.13）歲；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期12例，Ⅲ～Ⅳ期24例；直腸癌15例，降結腸癌5例，升結腸癌6例，乙狀結腸癌6例，橫結腸癌4例。兩組上述臨床資料比較無統計學差異（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 LAS組 全麻，選擇截石位，常規消毒鋪巾；常規建立CO2氣腹，保持氣腹壓12～14 mmHg。結腸癌手術時，根據患者腫瘤位置植入5個Trocar，探查全腹情況；采用超聲刀游離結腸及附近系膜組織，顯露系膜血管，鈦夾夾閉血管根部，清掃血管根部脂肪組織及可疑淋巴結，注意保護輸尿管等重要器官。徹底游離病變腸管后，于上腹或左下腹行輔助切口，大小3～5 cm，置入切口保護膜，經由切口取出腫瘤。直腸癌手術時，采用超聲刀銳性切除全直腸系膜，注意保護輸尿管等，裸化直腸系膜至腫瘤下3～5 cm；采用直線切割閉合器對遠端直腸離斷，左下腹行輔助切口，大小3～5 cm，由此切口拖出腫瘤，吻合器經由肛門對直腸及乙狀結腸吻合。確定無活動性出血后，留置引流管，逐一關閉腹腔，術畢。

1.2.2 HALS組 全麻，選擇低截石位，常規消毒鋪巾；在臍旁行繞臍縱小切口，大小4～6 cm，逐一切開進入腹腔，置入手輔助裝置（藍碟）。先將藍蝶聚硅酮瓣膜環旋開，直視下促使環下方腹腔內套部分進入腹腔，保持其與壁層腹膜緊貼，對腹腔內臟器無卡壓。手術操作者經由藍蝶口將左手（佩戴無菌手套，涂有石蠟油）放入患者腹腔內，根據腫瘤位置于腹壁建立2個Trocar（圖1），隨后旋閉藍蝶，建立CO2氣腹，保持氣腹壓12～14 mmHg。其后操作同LAS組。

圖1 HALS術中不同腫瘤位置Trocar置入點分布

1.3 觀察指標 （1）手術相關指標，統計患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后排氣時間、術后24 h疼痛視覺模擬評分（AS）及住院時間；（2）術后并發癥，主要包括切口感染、腸梗阻、吻合口瘺等；（3）應激因子指標，分別在術前和術后24 h清晨，抽取患者空腹外周血3 ml，2000 r/min離心10 min分離血清，采用Countstar自動細胞計數儀（北京康碧泉生物科技有限公司）測定WBC，分別采用免疫比濁法、放射免疫法、酶聯免疫吸附法測定C反應蛋白（CRP）、皮質醇（P）、白介素 -6（IL-6）水平，試劑均購自上海潤裕生物科技有限公司。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件分析，計數資料以例和百分率表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標 LAS組手術時間、術中出血量均明顯多于HALS組（P＜0.05），術后排氣時間、VAS評分均明顯少于HALS組（P＜0.05），而兩組淋巴結清掃數目和住院時間比較無統計學差異（P＞0.05）。 見表 1。

2.2 術后并發癥 兩組術后并發癥發生率比較無統計學差異（P＞ 0.05，表 2）。

2.3 創傷應激指標 與術前比較，兩組術后24 h血清 WBC、CRP、P、IL-6 水平均明顯上升（P＜ 0.05），且HALS組IL-6水平顯著高于LAS組（P＜0.05，表 3）。

3 討論

HALS第一次應用在1992年，指的是腹腔鏡術中把手插入腹腔中，通過手觸覺輔助完成手術，除了保留常規腹腔鏡手術的優點外，還能有效減小手術操作難度，縮短學習曲線[4-5]。

表1 2組手術相關指標比較

本研究結果顯示，與LAS相比，HALS治療結直腸癌具有手術時間短、術中出血量少的優點，與許力等[6]研究結果相符。分析其原因，HALS是對傳統開放手術與常規腹腔鏡手術的有效結合，除了擁有常規腹腔鏡手術特點外，還可借助手輔助器觸摸腹腔臟器以調整手術操作。同時在手輔助器幫助下顯露及牽拉，可有效避免或減少誤傷，且可及時控制出血，避免血液干擾術野，縮短手術時間的同時減少術中出血量。而LAS操作中由于無觸覺判斷，盲目鉗夾可能引發不必要的出血，加上其止血效果不如HALS[7]。本研究也發現，HALS相比LAS術后排氣時間顯著長，VSA評分顯著高，與李偉學等[8]研究結果一致。分析其原因，HALS術中借助手輔助器操作對腹腔腸管的損傷更大，不利于患者術后胃腸功能恢復；HALS藍蝶處切口相對較長，且藍蝶借助持續壓力于切口附近固定，易導致充血水腫、切口組織挫傷等發生，加上手腕動作對切口有一定的刺激作用，因此其疼痛程度比LAS更高，會延遲患者下床活動時間，進而導致其術后排氣時間延遲。并發癥方面，HALS與LAS比較無顯著差異，與宋武等[9]研究結果相符，但由于本研究樣本例數較小，因此，關于其并發癥、遠期預后等情況，需通過擴大樣本例數、延長隨訪時間等進一步分析。

表2 2組術后并發癥比較[n(%)]

表3 2組手術前后創傷應激反應相關指標比較

另外，不論是傳統開放手術，還是腹腔鏡手術，均會導致機體生理功能變化，出現相關創傷應激反應[10]。臨床用于應激反應評價主要指標包括WBC、CRP、P及IL-6等，其中WBC異常上升通常表現在感染性疾病或其他炎癥；CRP在感染、創傷、手術刺激等多種因素影響下顯著上升，敏感度高，但特異度差；P為腎上腺皮質激素分支，對機體應激反應的敏感度較高，客觀性強；IL-6在炎癥反應中起重要作用，也可用于機體應激反應評價。本研究結果顯示，兩組術后24 h血清 WBC、CRP、P、IL-6水平均顯著上升，提示腹腔鏡手術對機體造成一定的應激反應，與霍雄偉等[11]研究結果相符，且HALS組IL-6水平顯著高于LAS組，這可能與HALS術中單手操作有關。

綜上所述，相比LAS，HALS治療具有手術時間短、術中出血量少的優點，而LAS具有術后排氣時間短、疼痛輕的優點；LAS和HALS均會導致一定的創傷應激反應，而HALS創傷應激反應相對較大。

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