康復(fù)訓(xùn)練的時間窗對缺血性腦卒中患者運動功能恢復(fù)的影響※

彭夏紅 黃 莉 涂 燕 熊春梅 涂衛(wèi)萍

（南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科，江西 南昌 330003）

缺血性腦卒中是指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙、缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化，臨床上以腦血栓形成最常見，具有發(fā)病率高、致殘率高[1]的特點，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，開展早期康復(fù)訓(xùn)練是提高患者預(yù)后的關(guān)鍵。傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代康復(fù)護(hù)理手段的結(jié)合已成為缺血性腦卒中康復(fù)治療的重要發(fā)展方向。

中醫(yī)認(rèn)為人體內(nèi)的經(jīng)氣就如潮水一樣，會隨著時間的流動，在各經(jīng)脈間起伏流注，且每個時辰都會有不同的經(jīng)脈“值班”。我們通過順應(yīng)這種經(jīng)脈的變化，進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，以評判對腦卒中患者運動功能康復(fù)的效果。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，臨床對腦血管疾病診斷、搶救和治療技術(shù)的大幅度提高，使急性期病死率明顯下降，而致殘率卻顯著增加，約為86.5%。為了減輕殘疾，提高腦卒中患者日常生活能力，本研究采用卯時（早晨5～7時）時間窗對腦卒中運動功能障礙者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并與其它時間窗康復(fù)護(hù)理的患者進(jìn)行對照研究，驗證卯時康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練是腦卒中患者最佳運動康復(fù)的時間窗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年6月—2016年6月入住于本院康復(fù)科的缺血性腦卒中患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實為缺血性腦卒中；②初次發(fā)病或雖既往有發(fā)作但未遺留神經(jīng)功能障礙；③患者血壓穩(wěn)定（100～180/60～110 mmHg，1 mmHg≈0.133 kPa）；④格拉斯哥昏迷量表評分＞8分；⑤簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①可逆性血管性神經(jīng)功能缺損；②腦出血手術(shù)；③精神障礙不能配合康復(fù)者；④心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竟竭；⑤重癥感染、嚴(yán)重的糖尿病等患者；⑥并發(fā)惡性腫瘤者。康復(fù)治療終止標(biāo)準(zhǔn)：①治療中出現(xiàn)高血壓危象、心肌梗死、心絞痛、肺部感染、癲癇、下肢深靜脈血栓；②患者不能完成康復(fù)護(hù)理的全過程；③臨床資料不全者；④康復(fù)護(hù)理期間因其他病住院或轉(zhuǎn)院的患者。選擇符合上述標(biāo)準(zhǔn)，年齡＜75歲的缺血性腦卒中患者，按Brunnstrom分期方法，將120例患者隨機分成3組，分別為試驗組，對照A組，對照B組，每組各40例。3組一般資料比較，見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 運動康復(fù)護(hù)理方法 試驗組采取卯時（早晨5～7時）時間窗，對照A組采取9～11時時間窗，對照B組采取15～17時時間窗，分別進(jìn)行運動康復(fù)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)4周、8周后觀察評價指標(biāo)的變化。

運動康復(fù)護(hù)理方法第一步： (1)定時更換體位：患者床上每2 h翻身移動1次，體位盡量是患側(cè)在下，健側(cè)在上的體位時間稍長一點，可刺激患側(cè)本體感覺，以及臥位與俯位變換，仰臥位與仰臥屈膝位，端坐位穩(wěn)定性訓(xùn)練，在訓(xùn)練時使肢體處于功能位，避免上肢屈曲，下肢伸展，足下垂內(nèi)翻的模式。 (2)叩齒摩面：口唇輕閉，有節(jié)奏地扣擊上下齒，先扣兩側(cè)大牙60次，再扣門牙60次，力度適當(dāng)，略聞聲響即可。然后雙手搓熱，立即改搓揉面部。雙手掌從兩頰開始，由左側(cè)經(jīng)額到右側(cè)，再經(jīng)下頜搓回左側(cè)，如此為1組。每次反復(fù)5～6組。 (3)床邊坐起—站立—坐下平衡訓(xùn)練：患者首先側(cè)移至床邊，將健腿插在患腿下，用健腿將患腿移于床邊外，患膝自然屈曲，軀干向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，健手橫過身體，在患側(cè)用手撐床，把自己撐起至坐位，同時左右移動臀部至床邊，然后患者Bobath式握手，雙上肢前伸，頭和軀干前傾，重心前移至雙足上，然后抬起臀部，髖、膝伸展而站起。

運動康復(fù)護(hù)理方法第二步： (1)被動活動，做肢體近端至遠(yuǎn)端的按摩，按摩后進(jìn)行各關(guān)節(jié)適度、短時間的被動屈伸和關(guān)節(jié)活動范圍的練習(xí)。活動順序應(yīng)由大關(guān)節(jié)至小關(guān)節(jié)，幅度由小到大，用力適宜，活動度以不引起患者疲勞為宜，每日7～8次，采用按、摩、推、搓、滾、搖相結(jié)合的手法被動活動關(guān)節(jié)。活動時肢體放松，可做關(guān)節(jié)伸展、外旋、前臂旋后、踝關(guān)節(jié)背屈及指關(guān)節(jié)的伸展活動。（2）主動活動：患者用健側(cè)肢體帶動患側(cè)肢體進(jìn)行主動運動，如Bobath運動。進(jìn)行下肢橋式運動時，注意骨盆的平行。（3）平衡功能反饋鍛煉：健側(cè)上肢緊握杠木，重心放于健側(cè)下肢，護(hù)士于患側(cè)邊給予幫助，逐漸增加時間，直至能保持站立位超過30 min。（4）四肢筋骨活動：兩腳開立，足尖著地，足跟提起；雙手上舉高過頭頂，掌心向上，沉肩曲肘，仰頭，目觀掌背。舌舐上腭，鼻息調(diào)勻。吸氣時，兩手用暗勁盡力上托，兩腿同時用力下蹬；呼氣時，全身放松，兩掌向前下翻。收勢時，兩掌變?nèi)诚蚯埃现昧扇従徥罩裂浚南蛏希_跟著地。

運動康復(fù)護(hù)理方法第三步： (1)步行訓(xùn)練：患側(cè)上下肢負(fù)重能力的提高，即可開始邁步訓(xùn)練。 (2)上下樓梯訓(xùn)練：上樓梯時，患者面向臺階站立，將健手放在臺階扶手上，患足負(fù)重，健足先上；下樓梯時，健足先下，告知患側(cè)將重心轉(zhuǎn)移至患足上。 (3)日常生活能力訓(xùn)練：在訓(xùn)練中穿插ADL的訓(xùn)練，如穿脫衣服、進(jìn)餐、如廁、入浴、刷牙、擰毛巾等。 (4)打太極拳：Jacob Hart等[3]研究認(rèn)為，太極拳富有節(jié)律性地，連綿不斷地移動重心，肢體纏繞等動作幫助患者重新建立了已經(jīng)喪失的神經(jīng)肌肉功能。

1.3 分組方法 卯時（早晨5～7時）作為運動康復(fù)試驗組的時間窗。另外將對照A組和對照B組作為對照組，A組康復(fù)護(hù)理的時間窗設(shè)為8～10點； B組設(shè)為15～17點。3組的運動康復(fù)護(hù)理方法均一致，護(hù)理時間不同。經(jīng)康復(fù)4周后、康復(fù)8周后進(jìn)行各個指標(biāo)的評價。

1.4 評價方法 康復(fù)前、康復(fù)4周后及康復(fù)8周后分別對3組進(jìn)行各個指標(biāo)的評分。

采用Fugl-Meyer運動功能評定量表中下肢部分(FMA)[4]，腦卒中患者姿勢評定量表 (PASS)，Berg平衡量表 (BBS)，改良Barthel指數(shù) (MBI)[5]評價患者生活能力。1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用方差分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組不同時間窗康復(fù)后Fugl-Meyer運動功能評價比較 通過方差分析比較3組患者康復(fù)前后下肢運動功能，3組康復(fù)前Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)；各組康復(fù)4周及康復(fù)8周后的Fugl-Meyer下肢運動功能評分均顯著性高于康復(fù)前的評分（P＜0.01）；康復(fù)4周后，試驗組Fugl-Meyer下肢運動功能評分均顯著高于A組和B組（P＜0.01），而A組與B組之間差別無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)；康復(fù)8周后，試驗組Fugl-Meyer下肢運動功能評分均顯著高于A組和B組（P＜0.01），而A組與B組之間差別無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。見表2。

表2 3組患者康復(fù)前后Fugl-Meyer下肢運動功能評價結(jié)果比較（x±s，分）

2.2 3組不同時間窗康復(fù)后BBS評分比較 通過方差分析比較3組患者康復(fù)前后BBS評分，3組康復(fù)前的平衡能力比較無統(tǒng)計學(xué)差異 (P＞0.05)；各組康復(fù)4周及康復(fù)8周后的BBS評分均顯著性高于康復(fù)前的評分（P＜0.01）；康復(fù)4周后，試驗組BBS評分均顯著高于A組和B組（P＜0.01），而A組與B組之間差別無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)；康復(fù)8周后，試驗組BBS評分均顯著高于A組和B組（P＜0.01），而A組與B組之間差別無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。見表3。

表3 3組患者康復(fù)前后Berg平衡量表評分比較 （x±s，分）

2.3 3 組不同時間窗康復(fù)后改良的Barthel指數(shù)比較 通過方差分析比較3組患者康復(fù)前后改良Barthel指數(shù)評分，3組康復(fù)前的改良Barthel指數(shù)評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異 (P＞0.05)；各組康復(fù)4周及康復(fù)8周后的改良Barthel指數(shù)評分均顯著性高于康復(fù)前的評分（P＜0.01）；康復(fù)4周后，試驗組改良Barthel指數(shù)評分均顯著高于A組和B組（P＜0.01），而A組與B組之間差別無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)；康復(fù)8周后，試驗組改良Barthel指數(shù)評分均顯著高于A組和B組（P＜0.01），而A組與B組之間差別無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。見表4。

表4 3組患者康復(fù)前后改良的Barthel指數(shù)結(jié)果比較（x±s，分）

2.4 3 組不同時間窗康復(fù)后PASS評分比較 通過方差分析比較3組患者康復(fù)前后PASS評分，3組康復(fù)前的PASS評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異 (P＞0.05)；各組康復(fù)4周及康復(fù)8周后的PASS評分均顯著性高于康復(fù)前的評分（P＜0.01）；康復(fù)4周后，試驗組PASS評分均顯著高于A組和B組（P＜0.01），而A組與B組之間差別無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)；康復(fù)8周后，試驗組PASS評分均顯著高于A組和B組（P＜0.01），而A組與B組之間差別無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。見表5。

表5 3組康復(fù)前后PASS評分結(jié)果比較 （x±s，分）

3 討論

缺血性腦卒中，又稱腦梗死，是一種以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、言語不利為主的急性腦血管意外疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[6]，動脈粥樣硬化與缺血性腦血管病發(fā)病關(guān)系密切，而血漿脂質(zhì)代謝紊亂是形成動脈粥樣硬化的關(guān)鍵因素，多種脂類與動脈壁的蛋白多糖結(jié)合產(chǎn)生不溶性沉淀，進(jìn)而形成斑塊，引起腦部血液循環(huán)障礙、缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)有悠久的歷史和豐富的內(nèi)涵，在“人與天地相參”“天人相應(yīng)”的思想指導(dǎo)下，運用晝夜變化，人體陰陽消長，氣血流注，營衛(wèi)運行，氣機升降，五臟應(yīng)時等節(jié)律理論，來認(rèn)識病理變化的時間節(jié)律[7]。現(xiàn)從中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)角度探討卯時康復(fù)訓(xùn)練對缺血性腦卒中患者運動功能恢復(fù)的效果。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體陰陽也具有與自然界陰陽同步的晝夜消長節(jié)律。《素問·生氣通天論》說：“平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。”早晨05∶00～07:00為卯時，日出之時，陽氣漸增強之時，人體陽氣亦隨自然界陰消陽長而陽氣漸旺，氣機的升降出入與自然界氣的升降出入同步變動。氣機處于升的時期，氣血運行活動旺盛，正氣強，病氣受抑制，臟氣升則旺，旺時病人慧。缺血性腦卒中，屬“中風(fēng)病”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)的基本病機為肝腎陰虛，氣血衰少，為致病之本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)，本虛而標(biāo)實。以“虛”開端，以“氣”為結(jié)尾，而邪各有陰陽屬性，邪甚則陰陽各有偏甚，陰陽平衡被打破，出現(xiàn)而致臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，上犯腦竅，繼而出現(xiàn)神昏、言語謇澀等神機失調(diào)的癥狀。只有陽氣正常的收斂與潛藏，才能營衛(wèi)血氣調(diào)和而養(yǎng)神；只有陽氣適時的萌動與升發(fā)，才能氣血調(diào)達(dá)而筋肉有力。而氣血流注于十二經(jīng)脈的周期為一晝夜，每一時辰流注一經(jīng)，主要體現(xiàn)在經(jīng)脈內(nèi)氣血的盛衰變化。卯時陽氣漸增，肺門啟開，大腸經(jīng)當(dāng)令，肺與大腸相表里，肺納天地之清氣，肺主氣，主人體一身之氣。卯時氣血流注于手太陰肺經(jīng)，手陽明大腸經(jīng)時，該經(jīng)絡(luò)的氣血即處于旺盛時期，隨之使該經(jīng)穴位機能增強，與該經(jīng)相關(guān)的臟腑之氣旺盛。肝藏血，氣行則血行，氣血運行活動旺盛，使該經(jīng)所屬臟腑功能增強、正氣強，臟氣升則旺，患者精力旺盛，利于活動。卯時康復(fù)運動可以促進(jìn)陽氣升發(fā)，提高患者日常生活能力，減輕廢用性綜合征的發(fā)生。同時可以活躍偏癱肢體的血液循環(huán)，刺激神經(jīng)營養(yǎng)功能，從而防止或減輕肌肉、骨骼、皮膚的廢用性萎縮。結(jié)合運動康復(fù)三步法有助于緩解痙攣和改善已形成的異常運動模式。更換體位能刺激患者全身的反應(yīng)與活動。良肢位的保持是提高日常生活活動能力和康復(fù)的基礎(chǔ)。正確的臥位姿勢可以減輕患肢的痙攣、水腫，增加舒適感，能起到預(yù)防骨骼肌畸形、壓瘡。卯時（早晨5～7時）時間窗對患者進(jìn)行床上運動訓(xùn)練， 按時更換體位，保持良肢位的擺放等干預(yù)后，運動功能及生活能力方面明顯提高，通過研究發(fā)現(xiàn)，試驗組卯時（早晨5～7時）時間窗做運動康復(fù)護(hù)理4周及8周后的Fugl-Meyer下肢運動功能評分、BBS評分、改良Barthel指數(shù)評分、PASS評分均顯著性高于對照A組（9～11時）和對照B組（15～17時）；而對照A組和對照B組之間差別無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，卯時做運動康復(fù)護(hù)理的效果最好，這進(jìn)一步驗證了卯時（早晨5～7時）大腸經(jīng)當(dāng)令，早起不貪睡，晨起首先活動四肢筋骨，打太極拳，叩齒摩面或雙手扣后腦，做“鳴天鼓”理論的科學(xué)性。選擇卯時作為運動康復(fù)護(hù)理的時間窗能有效提高缺血性腦卒中患者的運動康復(fù)效果，縮短康復(fù)時間，促進(jìn)患者運動功能的恢復(fù)。

[1]楊銀花.早期綜合護(hù)理干預(yù)對缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量的影響[J].當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2017(1):38-40.

[2]中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379-380.

[3]Jacob Hart，Hava Kanner，Ronit Gilboa-Mayo，et a1.Tai Chi Chuan practice in community-dwelling person after stroke[J].Int J Rehabil Res，2004，27（4）：303-304.

[4]方向，蔡忠民，陸曉培，等.中風(fēng)急性期康復(fù)療法與傳統(tǒng)治療的對比研究[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2003，12(1):10-13.

[5]惲?xí)云?康復(fù)療法評定學(xué)[M].北京：華夏出版社，2005：432-434.

[6]喻騰云，吳艷華，孫寒靜，等.缺血性腦卒中中醫(yī)病因病機的層次關(guān)系[J].吉林中醫(yī)藥，2016，36(4):328-331.

[7]孫延沙，許尤琪，陸建偉.從中醫(yī)時間學(xué)角度觀察寅卯時應(yīng)用伊立替康遲發(fā)性腹瀉發(fā)生情況的臨床研究[J].江蘇中醫(yī)藥，2013，45(10):33-34，35.