六味溫心顆粒對慢性心力衰竭患者近期療效及血漿BNP、AngII濃度影響※

陳躍飛 謝 冰 劉 兵 曹 航 蔡 奕 秦卜飛

（湖南中醫藥大學附二醫院內科，湖南 長沙 410005）

慢性心力衰竭（CHF）是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈及 (或)射血能力受損引起的一組綜合征，是現代醫學面臨的重大難題之一。由于CHF患者心室收縮功能下降射血功能受損，心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環和 (或)體循環淤血，臨床表現主要是呼吸困難和無力而致體力活動受限和水腫。我院從2012年開始在常規治療心力衰竭方法上加用六味溫心顆粒，并觀察其對CHF患者血漿B型鈉尿鈦（BNP）、AngII水平影響，取得了良好的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均來自湖南省中醫院2012年9月—2016年8月住院患者，共計120例，男67例，女53例；年齡 （67.42±8.42） 歲；病程 （5.73±2.97） 年；NYHA心功能分級Ⅱ級62例、Ⅲ級58例。經臨床癥狀及心電圖、胸部X線檢查、多普勒超聲儀檢查確診心功能Ⅱ、Ⅲ級的CHF患者120例，計算機隨機分為2組，每組分別為60例。2組患者在性別、年齡、病程及心功能等方面比較，經統計學處理，無顯著性差異 (P＜0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準 西醫診斷標準參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》診斷標準[1]，心功能分級按照1994年美國紐約心臟病協會 (NYHA)重新修訂的分級標準Ⅲ進行分級；中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]進行。

1.3 排除標準 （1）過敏體質及對對照組與治療組中藥物有過敏的患者；（2） 年齡＜40歲或＞79歲；血漿BNP＜200 pg/mL；（3） 確診為其它類型心臟病者：急性心力衰竭、急性心肌梗死（＜4周）、肺心病、嚴重瓣膜病變、肥厚梗阻性心肌病、先天性心臟病、急慢性肺動脈栓塞或其他原因引起的肺動脈高壓、預激綜合征；（4）近6個月內腦卒中、急性心肌炎、嚴重肝腎功能不全、甲亢等嚴重內分泌疾病、嚴重貧血、精神病病人、妊娠及哺乳期婦女。

1.4 治療方法 (1)對照組予以西地蘭0.2 mg靜推強心、速尿20 mg口服利尿、硝酸甘油10 mg靜滴擴血管等心衰常規治療。 (2)治療組在對照組治療方案的基礎上加溫心顆粒，基本方藥：紅景天15 g，茯苓30 g，桂枝20 g，白術15 g，葶藶子20 g，炙甘草10 g。每日1劑，分2次開水沖服。4周為1個療程，觀察1個療程。

1.5 檢測方法 ①血漿BNP水平測定：采用熒光免疫法。所有研究對象治療前第1天和1個療程結束后清晨空服取肘靜脈血1.5 mL，加入EDTA抗凝管中混勻，離心留取血漿待測。②血漿AngII水平檢測：采用酶聯免疫法。所有研究對象治療前第1天和1個療程結束后清晨空服取肘靜脈血3 mL，用肝素作為抗凝劑，30 min內以1000 g離心力離心15 min，取上清置于－80℃冰箱保存備檢，避免反復凍融。檢測用試劑盒由解放軍總醫院科技開發中心放免所提供。

1.6 療效評定標準 參照《中藥新藥治療慢性心力衰竭的臨床指導原則》制定如下療效評定標準。①臨床控制：心功能糾正至Ⅰ級，癥狀、體征基本消失，各項檢查基本恢復正常；②顯效：心功能進步2級以上，而未達到Ⅰ級，癥狀、體征及各項檢查明顯改善；③有效：心功能進步1級，而未達到Ⅰ級，癥狀、體征及各項檢查有所改善；④無效：心功能無明顯變化，病情加重或死亡。

1.7 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件。計量數據以（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；組內治療前后比較時采用配對t檢驗。計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組臨床療效比較 由表1可見，2組臨床療效比較，治療組明顯優于對照組，差異有統計學意義 (P＜0.05)。

表1 對照組與治療組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2 組心臟彩超參數比較 2組治療前每搏輸出量（SV）、心臟指數（CI）、射血分數（EF） 數據之間無顯著性差異，治療后治療組SV、CI、EF改善顯著優于對照組。見表2。

表2 2組治療前后SV、CI、EF數據變化比較 （x±s）

2.3 2 組血漿BNP、AngII水平比較 2組治療前血漿BNP、AngII水平之間無顯著性差異，治療后治療組血漿BNP、AngII水平改善顯著優于對照組。見表3。

表3 2組血漿BNP、AngII水平比較 （x±s）

2.4 對照組與治療組不良反應情況 在用藥周期中2組均無嚴重不良反應發生。治療組中有1例在治療中服藥后出現輕度腹瀉不適、無腹痛，未經特殊處理及停藥后自主緩解，余無特殊異常，2組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 中醫對于CHF病機的認識 CHF指由任何初始心肌損傷引起心臟結構或功能變化，導致心室泵血和 (或)充盈功能低下的一種復雜的臨床綜合征，已逐漸成為21世紀最重要的心血管病癥[3]。隨著生活水平的進步及診斷普及，發病率越來越高，嚴重影響國民健康，而在傳統中醫典籍中沒有CHF這一記載，當代醫家們傾向于使用“心衰”作為中醫認識該類疾病的病名，并得到專家的一致認同[4]。當代大多醫家根據CHF的臨床癥狀，往往將其歸屬于“心脹”“水腫”“心痹”等范疇[5]。此類認識與《內經》的認識一脈相傳，如《靈樞·脹論》云：“氣脹者，煩心短氣，臥不安。”此即記錄典型的心衰癥狀，并認為其發病的病機為氣機不暢；而《素問·逆調論》云：“若心氣虛衰，可見喘息持續不己。”此亦為心衰癥狀，而此處認為其發病乃因由心氣虛衰而致；而“心衰”一詞，與臨床癥狀相關時，最早出于《脈經·脾胃部第三》，其有語云：“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉。”[6]而仲景在《金匱要略》論述胸痹病機時認為胸痹的發病因于“陽微陰弦”，然其在“心痹”中亦有相似之處。綜上可知中醫所認識之“心衰”，首者多由心氣虛衰致使心主之功能失常；其次可因心陽不足致使心主溫煦之功減退而致虛衰之證；第三可因為氣機不暢，中焦脹滿不舒而致心衰；第四可因水濕痰瘀阻滯心脈，致使水滯中焦發為心衰。

3.2 六味溫心顆粒治療CHF的處方依據 據上可知，心衰之發病多由于心氣、心陽虛衰，中焦氣機不暢、運化無權，致使水濕痰瘀阻滯心脈而發病，或是單一因素而為之，亦可多種因素兼夾發病，甚至諸害齊至。故此，治當以溫心陽，補心氣，暢中焦，逐水濕，祛頑痰，化瘀血為上。六味溫心顆粒取意于仲景苓桂術甘湯，以之既可逐水飲、暢中焦，還可溫心陽；加用葶藶子更增強其化痰飲之功；紅景天一味，現代研究闡述其具有良好的抗缺氧作用[7]，《本草綱目》亦把其列為“上品”，臨床運用表明其具有通絡、益氣、活血、養陰之功效，二者加入苓桂術甘湯中，使其溫而不燥、補而不滯、利水不傷陰、化瘀不傷正，從而達到治療心衰之目的。

3.3 六味溫心顆粒對CHF患者心功能及血漿BNP、AngII濃度影響 根據臨床癥狀改善程度可知，服用六味溫心顆粒，患者臨床癥狀改善程度明顯高于對照組，且具有臨床意義，說明其能使CHF患者提高運動奈量。而其具體機制可能與服用六味溫心顆粒后明顯降低患者血漿BNP、AngII濃度相關。其中BNP檢測是目前是CHF的定量標志物，有研究表明[8]，BNP的升高與心力衰竭程度呈正相關性，因為BNP能夠興奮神經系統、抑制內皮激素與垂體加壓素的釋放而達到抑制心室重構以保護心臟的目的，但其是一種自我保護機制調節激素，隨著癥狀加重而分泌增加，故且其可以在一定程度上反應左心室、瓣膜及右心室的功能障礙程度，是一個診斷CHF的敏感指標，也是臨床常用指標。本研究結果顯示，六味溫心顆粒聯合基礎治療后患者血漿BNP水平較治療前明顯降低、且明顯低于常規對照治療組，說明六味溫心顆粒聯合常規西藥能夠降低患者血漿BNP水平，這也可能是患者臨床癥狀改善的機理之一。同時，大量的基礎研究表明，AngII是腎素-血管緊張素-醛固酮系統的重要調控物質，其之間參與心室重構，并對心肌細胞的凋亡也產生一定的影響[9-10]。同時研究表明AngII是一種對血管具有強烈收縮作用的物質，長期的AngII升高將導致心臟前負荷增加，對其重建是一個災難性的后果，進一步加劇心衰的進程。而本課題研究揭示，使用六味溫心顆粒后患者血漿AngII水平，較治療前明顯降低、且明顯低于常規對照治療組，表明六味溫心顆粒能夠抑制患者血漿AngII釋放，這也可能是其能夠改善患者心功能的重要作用機制之一。

3.4 六味溫心顆粒對CHF患者心肌重構的影響 目前臨床與基礎研究均認為血漿BNP是衡量左心室收縮功能不全的重要敏感指標，同時有學者研究指出：心室壁厚度及血管壁脆性的增加和BNP合成與分泌密切相關[11]。同時有學者指出：CHF患者Ang II水平明顯增高[12]。故此二者均是反應心肌重構的重要指標，本研究患者經六味溫心顆粒治療后BNP水平與AngII水平均有明顯下降，同時臨床數據SV、CI、EF等經治療后均有不同程度改善，說明中醫藥在提高心肌能力，逆轉心肌重構方面具有重要意義。

由上可知，在西藥常規治療基礎上聯合使用六味溫心顆粒能夠明顯改善CHF患者的近期心功能而提高療效，根據檢測可知，其機制可能與聯用六味溫心顆粒后進一步降低患者血漿BNP與AngII的分泌，從而逆轉心肌重構，改善心室功能相關。

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