1.5T核磁共振成像與多層螺旋CT對肩峰下撞擊綜合征的診斷價值比較

祁生平 馬 剛

人體的肩峰下肩袖被撞擊部位的相關生物力學在長期的負重作用下，會出現形態上的改變或者被撞擊部位結構的異常現象，從而引發肩峰下撞擊綜合征(shoulderimpingementsyndrome，SIS)的出現[1-2]。患者一旦罹患SIS均會出現肩部疼痛、活動受限、肩袖損傷、撕裂以及無菌性炎癥發作等相關癥狀。由于該疾病的發病機制比較復雜，至今尚無統一定義，而且其臨床癥狀與肩周炎相類似，因此在臨床上對于SIS的鑒別診斷難度較大。

近年來，隨著醫學影像學技術的飛速發展，對于SIS診斷的影像學水平顯著提升，利用磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技術與多層螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)對SIS進行診斷已經成為比較主流的兩個發展方向[3]。MRI的優勢在于可清晰的顯示出骨關節結構與病變組織的情況，又可獲得相對高對比度和高分辨率的圖像，在臨床上已經作為很多疾病的首要影像學診斷方法。而MSCT是將通過斷層掃描的數據以1 mm的薄層進行重建后還原成立體的圖像，可以做到三維的重現，也是在臨床上常用的診斷方法之一[4]。本研究選擇臨床診斷最終確診的60例SIS患者的資料進行回顧性分析，探討1.5 T MRI與MSCT對于SIS的臨床診斷價值，為該疾病的診斷方法提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2017年5月在青海省中醫院經過臨床診斷最終確診的60例SIS患者的資料進行回顧性分析，其中男性38例，女性22例；年齡24～78歲，平均年齡(51.04±22.92)歲；按照肩峰段形態Bigliani分型，其結果為Ⅰ型9例，Ⅱ型22例，Ⅲ型29例。本研究已通過醫院醫學倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①經醫院確診符合以下5條中的任意3條則可診斷為SIS，即上肢在外展狀態下的痛弧征為陽性、在肩峰前外側緣具有壓痛感、Neer撞擊試驗結果為陽性、在肩關節主動活動時的疼痛感高于被動活動時肩峰出現骨贅和在肩袖部位出現部分或者全層的撕裂；②年齡＞20周歲；③身體未患有可能對檢測結果造成影響的疾病；④神志清晰，可以進行正確的自我信息表達，經溝通允許提供病歷資料；⑤患者及家屬對本研究知情同意并且簽署知情同意書。

(2)排除標準：①合并有非SIS的頸肩關節的病變；②患者或家屬拒絕提供相應的病例資料；③患者及家屬拒絕簽署知情同意書。

1.3 儀器與材料

采用Somatom Emotion 16型CT機(德國Siemens公司)；Achieva1.5 T型MRI機(荷蘭Philips公司)。

1.4 檢查方法

(1)MSCT檢查。患者平臥在掃描床上，雙側肩部及上肢均處于放松狀態，雙側掌心向上，平放在身體的兩側。掃描參數為管電壓120 kV，管電流230 mAs，準直寬度2 mm，掃描厚度設定為5 mm，掃描野(field of view，FOV)60 cm，窗寬1500，窗位500。對患者的肩胛下角和喙突部位進行掃描，將掃描數據利用EBW 4.5后處理工作站以1 mm薄層進行掃描圖像的多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)，三維容積再現(three dimensional volume rendering，3DVR)和最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)。

(2)MRI檢查。患者保持仰臥體位，以肩關節為中立位，采用C3線圈與渦輪旋轉回波(turbo spin echo，TSE)序列。其中常規掃描軸位T2WIFS(TR5400 TE80)，斜冠狀位T1WI(TR500 TE20)，PDWI(TR4400 TE30)，T2WI(TR4000 TE100)，斜矢狀位T2WI FS(TR4400 TE30)，層厚為3 mm，層間距為0.3 mm。將MRI的掃描數據上傳到ADW4.2圖像處理工作站進行分析。

1.5 觀察與評價指標

所有患者的影像學資料由兩名未參與被研究患者治療過程的資深醫師進行分析，并給出患者是否為SIS的診斷，患者的肩峰段形態類別分型按照Bigliani分型標準[5]：Ⅰ型為扁平型，肩峰平直；Ⅱ型為彎曲型，肩峰下緣呈現凸面向上的弧形，肩峰尖端圓頓光滑；Ⅲ型為鉤型，肩峰末端呈現鉤狀突起的形態，下緣不光滑。診斷結果由兩名醫師共同給出，當醫師間診斷不一致時，采用影像科醫師少數服從多數的方法決定最終診斷。

將醫師診斷的結果與患者的原始診斷結果進行比對，比對指標包括以臨床診斷的SIS為“金標準”，分別計算MRI與MSCT對于SIS的診斷價值；分別比對MRI與MSCT對于3種類型肩峰形態分型的檢出率。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計學處理，并對數據進行描述性分析，計數數據比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MRI診斷結果分析

在60例患者的MRI結果診斷中，SIS共57例，漏診3例，未出現誤診，其中肩袖出現損傷49例，在MRI上主要表現為岡上肌的肌腱受損，52例肩峰下滑囊出現增厚與積液，32例出現肩關節囊內積液，20例出現關節盂唇撕裂，其診斷靈敏度為95.00%，特異度為100%，約登指數為95.00%。

2.2 MSCT診斷結果分析

在60例患者的MSCT結果診斷中，SIS共42例，漏診18例，未出現誤診，其中肩峰下與肩鎖關節骨質增生10例，肩峰下間隙狹窄15例，岡上肌肌腱與肱二頭肌肌腱出現鈣化5例，其診斷靈敏度為70.00%，特異度為100%，約登指數為70.00% 。

2.3 MRI與MSCT診斷價值比較

MRI與MSCT兩種方法在診斷的靈敏度和約登指數兩個項目的數據差異具有統計學意義(x2=12.987，x2=12.987；P＜0.05)；MRI的診斷靈敏度高于MSCT，診斷特異度兩種方法均為100%，見表1。

表1 兩種診斷方法對60例患者診斷指數比較(%)

2.4 兩種診斷方法對于不同類型肩峰形態診斷比較

MRI與MSCT在Ⅰ型與Ⅱ型的診斷檢出率數據差異無統計學意義(x2=2.492，x2=2.031；P＞0.05)，MRI在Ⅲ型的診斷檢出率高于MSCT，差異具有統計學意義(x2=9.087，P＜0.05)，見表2。

表2 兩種診斷方法對60例患者不同類型肩峰形態檢出率比較[例(%)]

2.5 SIS患者MSCT和MRI的影像學征象

(1)MSCT影像學征象。在SIS患者中肩部肌腱、韌帶損傷等損傷情況的MSCT檢查結果中，岡上肌肌腱附著點肱骨大結節撕脫(如圖1所示)。

圖1 肩關節MSCT圖像

(2)MRI的影像學征象。在SIS患者MRI的檢查結果中，肩關節肩肱韌帶損傷，A肩峰下滑囊少量積液以及岡上肌肌腱損傷(如圖2所示)。

圖2 肩關節MRI圖像

3 討論

Neer于1972年首次提出了肩峰下撞擊綜合征的概念，其定義為由于諸多原因所造成的肩峰下的通道變窄，肩峰與肱骨之間的間隙變小，當患者的肩部進行上舉或者外展的動作時，尤其在患者肩部保持外展體位60°～120°的情況下，肩峰與肱骨頭之間的相關組織結構受到反復的撞擊和摩擦后所引發的肩峰下組織的炎癥反應，組織退變和肩袖撕裂等問題，在臨床上一般表現為肩部的疼痛和活動功能受限[7-8]。有臨床研究顯示，可以引發SIS的常見原因中包括反復進行的肩部上舉動作，如投擲運動、舉重、游泳和網球等可以導致肩關節用力過度的項目[9]。此外骨贅的形成，肩峰形態異常和肩峰的下滑囊充血炎癥反應等導致的肩部結構變化也是引發SIS的主要原因之一。臨床中SIS患者根據受累組織的不同，表現為岡上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二頭肌肌腱炎和肩袖損傷等等。目前，臨床上對于該種疾病的發病機制尚無定論，占據主流的學說認為肩峰形態異常與SIS的發病有著密切的關系[10]。有學者將典型的肩峰形態分為3種類型，即本研究中所敘述的Ⅰ型扁平型，Ⅱ型彎曲型，Ⅲ型鉤型，并指出構型肩峰的出現預示著SIS和肩袖損傷的概率增高，但具體的機制尚不清楚。SIS的診斷依據患者所提供的病史并進行多種體檢試驗等結果，但是無論在后期采用何種治療方式，在進行診斷時均需要對患者的肩峰形態、骨贅形成情況和A～H間距、肩袖損傷和撕裂情況進行檢查。

SIS的早期，臨床上使用普通X射線的方法對患者進行拍片檢查，雖然此種方法的費用相對較低，但是所得到的圖像大部分為前后重疊，對于肩部細節的展示情況比較差，利用X射線的結果進行以上關鍵數據的獲取進行診斷，其效果往往欠佳，而隨著醫學影像學技術的發展，MRI與MSCT的技術逐漸成熟并且被應用于對于SIS的診斷中，兩種方法各自有其優勢。

MRI具有多參數、多方位、多序列成像以及軟組織分辨率較高等優勢，而且圖像處理上并不需要進行3D重建便可以獲得多個方位的圖像，依靠MRI多平面的成像技術，對軸位、斜矢狀位和斜冠狀位的掃描，可以清晰的顯示出患者的肩袖損傷及損傷的程度。通過對軸位的掃描，可以將患者肩關節囊、肩關節盂唇及肱二頭肌的長頭肌腱信息進行獲取，通過對斜矢狀位的掃描，可以將患者的肩袖結構清晰顯示，并且清楚的顯示出肩峰下通道內的組織結構，為醫師對肩袖損傷的診斷提供足夠的依據。通過對斜冠狀位的掃描，可以清晰的顯示出肩袖及相關的肌肉群，肩峰下滑囊，尤其對于岡上肌肌腱的損傷和四周滑囊，脂肪層病變的信息可以進行較為全面的提供。

SIS患者所表現出的肩袖病變主要為岡上肌肌腱水腫或者出血等，Neer將這個過程分成3個主要的病理階段，在第1階段可見肩袖與肩峰下滑囊出現水腫和出血；第2階段可見肩袖出現纖維化和肌腱炎征象；第3階段表現為肩袖部分或者完全的不可逆的撕裂，而肌腱的撕裂又可以劃分為全層撕裂和部分撕裂兩種。部分撕裂的MRI表現為肌腱信號的增強，形態發生改變，邊緣毛糙化，全層撕裂的MRI表現為信號增強，肌腱連續性中斷，斷緣呈現回縮狀態。在肩袖損傷的初期利用MRI進行檢查可以見到T1WI，PDWI肌腱內出現條片狀信號增強的影像，肌腱變粗，在肩袖損傷中期可以見到T2WI，T2WI均呈現出高信號的影像，但是T2WI的信號強度略低于游離水信號，如果T2WI的信號強度與水信號一致或者略低于水信號，但異常信號到達肌腱外表面，則表明出現肌腱斷裂[11]。

MSCT的技術對于肩關節疾病的診斷也同樣有著重要的意義，該技術由于后期處理的功能非常強大，對骨骼的情況顯示良好，并且通過軟件的協助可以在任意角度進行觀察，對于各類復雜結構的顯示更加良好。利用MSCT技術對重建后的圖像進行測量，在肩關節不同外展角度的情況下，對肱骨結節的囊性病變、肩關節骨性病變和肱骨頭的相對位移情況進行了解，而且通過CT的三維重建技術可以顯示出肩峰的形態和肩峰下骨贅的情況。但是MSCT對于肩袖情況的顯示程度比較差，是一個比較明顯的缺陷[12-13]。

在本研究中的60例SIS患者中43肩為右側肩，此結果與我國人群多數為右側肩關節使用的情況有關，右肩的磨損和退變以及骨贅的形成程度均容易高于左肩，連益民等[14]和郭建東等[15]的研究結果表明，利用肩峰X射線進行研究，表明右肩肩峰的骨贅發生率和增生程度顯著高于左肩。從兩種方法對于SIS診斷價值的比較結果分析，MRI要優于MSCT，其主要是因為MRI診斷的靈敏度較高，但是通過Bigliani分型診斷檢出率比較發現，在Ⅰ型與Ⅱ型的診斷檢出率數據差異均無統計學意義，MSCT診斷SIS靈敏度下降的主要原因在于對Ⅲ型的診斷靈敏度比較差。以往的研究數據表明，Ⅲ型比Ⅰ型與Ⅱ型更容易出現肩袖的損傷[16]。國外學者的研究結果證實，Ⅲ型合并肩袖撕裂的概率更高，在本研究中Ⅲ型患者的診斷均很明確，但是MSCT的結果中有相當部分的患者呈陰性，這部分患者再次利用MRI進行檢查，結果顯示為肩袖損傷，肩袖撕裂和肩鎖關節的損傷等情況[5]。造成此結果的主要原因即上文中所敘述的MSCT方法的固有缺陷，無法對肩袖與肩鎖關節的情況進行清晰展示，導致出現漏診。而MRI的斜冠狀位脂肪抑制序列對于患者肩袖的展示則具有非常明顯的優勢，所以在臨床上對于該類患者進行MRI檢查就顯得非常必要。本研究只是將確診的SIS患者納入到研究范圍內，而未選擇健康對照者，所以只能計算診斷的靈敏度，診斷的特異度只能算做100%，希望在未來的研究中進行更為全面的設計，對本研究得出的結果進行深入探討。

SIS的出現是由多種因素共同作用的結果，在臨床實踐中顯示若干的SIS患者在做肩關節外展或者外旋的動作時易出現疼痛感，臨床醫師通過體格檢查可以初步判定是否為肩峰下撞擊綜合征，而影像學的檢查能夠清晰呈現出肩關節內部與軟組織的情況，為病變的機理和肩袖撕裂程度提供判斷的依據[15]。MRI與MSCT相比對SIS診斷的靈敏度更高，其主要原因為MSCT對于肩袖的情況展示效果較差，而MRI對軟組織有比較高的分辨率，且無輻射，適用于SIS的診斷。

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