關節鏡治療創傷性肩關節痛合并Bankart損傷的臨床觀察

邱慶虎 石永進 王全彬

肩關節是整個上肢活動的主要支配關節，也是老年人容易受損傷的部位之一[1]。其中，肩關節前脫位、創傷等均可導致肩關節疼痛，多數可保守治療。Bankart損傷(盂唇復合體損傷)是指盂唇前下方在前下盂肱韌帶復合體附著處的撕脫性損傷，是肩關節復發性前脫位根源及病理基礎，修補并強化肩關節前組織結構是目前公認的治療Bankart損傷的方法[2-3]。

近年來，隨著微創技術在骨科的應用，關節鏡已經用于肩關節損傷的微創治療中，并取得良好的臨床效果[4-5]。本研究對Bankart損傷患者實施的關節鏡手術治療，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年12月于清河縣人民醫院住院接受治療的69例肩關節Bankart損傷患者，其中男性23例，女性46例；年齡15～27歲，平均年齡(23.69±3.21)歲；左肩31例，右肩38例；首次脫位15例，復發性脫位54例；病程2月～3年；肩關節上盂唇前后(superior labrumanterior and posterior，SLAP)損傷2例、肩袖損傷1例、肱骨頭后外側骨性缺損(Hill-Sachs)損傷1例。按照數表法隨機將其分為觀察組(38例)和對照組(31例)，觀察組采用關節鏡治療，對照組采用常規手術治療。所有患者均行X射線、MRI檢查明確診斷。兩組患者在年齡、性別以及病情等方面的差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均簽訂知情同意書，并征得醫院倫理道德委員會批準。每組患者手術均由同一醫師主刀完成。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①經檢查患者外展疼痛，前屈及外旋無受限，前方恐懼試驗陽性、前抽屜試驗陽性、后抽屜試驗陰性；②創傷性肩關節前脫位或脫位首次發作者；③患者均簽訂知情同意書。

(2)排除標準：①后向或多個方向不穩定；②骨性Bankart損傷；③Hill-Sachs損傷＞25%面積的損傷；④肩關節周圍紅腫等炎性表現；⑤不配合治療者。

1.3 器械與設備

使用關節鏡系統(美國Stryker公司)，關節鏡直徑4 mm，30°廣角，冷光源攝像成像系統和監視器。計算機視頻成像和采集系統(上海思長約光學儀器有限公司)；Stryker射頻汽化儀和汽化電極頭(美國Stryker公司)；TWINFIX雙固定錨釘系統(上海施樂輝公司)。

1.4 治療方法

(1)對照組。采用常規治療法，患者體位為平臥位，患側肩下墊一棉墊，常規碘伏消毒、鋪無菌手術單，自喙突起沿肱三角肌前緣切開，隨之轉向外側，沿肱三角肌后緣切至腋窩，向內側拉開肱二頭肌短頭和喙肱肌，顯露出肩胛下肌，然后使用7#縫線于小結節止點3 cm處縫扎后切斷肩胛下肌，顯露出關節囊撕脫部位，在斯脫的關節囊中間(距盂唇0.5 cm處)打開關節囊，探查肩盂和關節囊-韌帶-盂唇復合體，剪除肩盂周圍病變的組織，直到露出新鮮骨面出血，在2、4點(右)，6、8點(左)，將雙隧道縫合鉚釘打入肩盂骨質內重建關節囊和盂唇的止點，將縫合線兩端穿針分別穿過肩盂邊緣、盂唇-關節囊-韌帶復合體，結扎，完成Bankart損傷重建后對其他合并損傷作對應的治療。通過肩胛下肌上的帶線整齊縫合肩胛下肌，逐層縫合傷口。

(2)觀察組。采用關節鏡治療方法，手術均由同一名資深醫生進行。手術為全身麻醉，分別于肩關節的內側、外側以及前側建立3個入路，切口均為5 mm。使用鈍器將皮下組織分離到關節腔，對關節腔內各種病理變化進行檢查，將雙隧道縫合鉚釘打入肩盂骨質內重建關節囊和盂唇的止點，將縫合線兩端穿針分別穿過肩盂邊緣、盂唇-關節囊-韌帶復合體，結扎，完成Bankart損傷重建后對其他合并損傷作對應的治療。將關節切合處對合后觀察肩關節的活動度，活動肩關節觀察關節的運動軌跡。檢查肩關節活動無響聲，鏡檢無誤，便可以松止血帶，留置一根引流管，用絲線將切口縫合，保證切口無菌包扎，防止感染。術后復查X光片。

1.5 觀察指標

(1)Constant-Murley肩關節功能評分。采用Constant-Murley肩關節功能評分方法[6]分別對患者的疼痛、功能活動、肩關節活動度以及肌力進行評價，4個量子表所占的分數分別為15分、20分、40分以及25分，滿分為100分。患者的得分越高，則表明肩關節的恢復效果越好。

(2)疼痛評分。采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分法在術前和術后對患者的疼痛情況進行評價，VAS評分法包括從0～10的不同疼痛等級，0級表示不痛，10級表示劇烈疼痛，患者根據自身的情況進行疼痛等級的選擇。

1.6 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對結果進行數據分析，本研究均為計量資料，采用均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

所有關節鏡患者均順利完成手術，術后患者切口均甲級愈合，無感染及血管、神經損傷等手術相關并發癥發生。患者均恢復正常生活，肩關節穩定性良好，無肩關節再脫位和屈曲，外展活動無受限，如圖1所示。

圖1 關節鏡術中及術后恢復情況示圖

2.2 肩關節評分比較

(1)治療1周后評分。觀察組治療1周后疼痛、功能活動、肩關節活動度、肌力及總分均高于對照組；兩組比較差異具有統計學意義(t=5.27，t=6.02，t=6.81，t=3.37，t=8.22；P＜0.05)，見表1。

(2)治療1個月后評分。治療1個月后兩組疼痛、功能活動、肩關節活動度、肌力及總分差異無統計學意義(t=1.02，t=1.73，t=2.85，t=2.46，t=4.01；P＞0.05)；而兩組治療1個月后的評分均高于治療1周時評分，見表2。

表1 兩組肩關節Bankart損傷患者治療1周后肩關節評分(分，x-±s)

表2 兩組肩關節Bankart損傷患者治療1個月后肩關節評分(分，x-±s)

表3 兩組肩關節Bankart損傷患者治療前后VAS評分比較(分，x-±s)

2.3 VAS評分比較

治療后兩組的VAS評分比治療前均有所下降，觀察組和對照組治療前與治療后比較，差異有統計學意義(t=12.37，t=7.42；P＜0.05)。治療后觀察組VAS評分低于對照組，其差異具有統計學意義(t=6.88，P＜0.05)，見表3。

3 討論

Bankart損傷的定義為肩關節內的盂唇前下方的盂肱韌帶復合體起止點的撕脫導致的損傷，是肩關節復發性前脫位根源及病理基礎，首次由BANKART詳細介紹了Bankart損傷與肩關節脫位的相關性，并將前下盂唇損傷定義成Bankart損傷[7]。損傷部位主要有關節囊在肩盂的著力點、關節囊和關節囊在肱骨頸著力點，其中肩盂損傷占多數。Bankart損傷典型部位為肩盂前下盂唇增厚部撕脫，多是肩關節脫位或復位產生的巨大力量導致的盂唇關節囊韌帶復合體的裂傷[8]。盂唇是肩關節重要的組織，能很大程度的加深肩盂深度，盂唇撕脫后，可以降低肩盂邊緣高度，肱骨頭更容易從關節盂脫位，影響肩關節的穩定性[9]。

有研究報道，復發性肩關節脫位保守治療的有效率＜10%，5年內復發率高達80%[9-10]。因此，主張復發性肩關節前脫位采取積極的手術治療。我國以往多使用開放手術方式，如直接縫合鉚釘固定，其臨床療效確切，但手術創傷大，疤痕明顯等[11-13]。近年來，隨著微創技術的發展，關節鏡治療肩關節疾病已成主流。關節鏡手術創傷小、術中幾乎無出血，手術時間短，縫合鉚釘小，安全可靠，術后恢復快[14-17]。由于Bankart損傷常合并其他損傷，這對于手術方式的選擇及術后功能的恢復產生一定的影響，故本研究只納入了外傷引起的Bankart損傷的患者。對于Bankart損傷合并其他損傷者，如肱二頭肌腱斷裂、鎖骨骨折、肱骨頭＞25%損傷以及多方向不穩定者需要進一步的手術干預，在本研究均予以排除。

本研究結果顯示，采用關節鏡微創治療的患者在手術1周后便得到了明顯的恢復，患者的疼痛較手術之前有明顯的好轉，功能活動的評分得到了很大的提高，肩關節的活動度也得到了明顯的改善。而常規組在手術1周后雖然各方面評分也均有改善，但仍低于關節鏡組，而1個月后二者的評分無統計學意義，表明關節鏡組的患者恢復較快，但是二者的長期療效無差異。本研究結果還顯示，治療1周后兩組的肌力變化差異無統計學意義，可能是由于肌肉的活動需要肩關節的恢復，在進行康復訓練時，患者的肩關節活動未完全的恢復，不能完全帶動肌肉的運動，因此，在1周時進行比較，兩組間的肌力變化無統計學意義。

關節鏡治療方法效果顯著的原因為：①關節鏡手術是一個閉合環境的手術，在皮膚表面的創傷較少，對皮下組織的損傷也較少，減少了患處的腫脹程度，也加快了患者術后的恢復速度；②關節鏡手術方法是在關節腔內進行試探，確認松解無誤后才進行治療，使得診斷準確，保證了治療效果，患者術后恢復速度較快[18]。

此外，治療后兩組的VAS評分雖然均遠低于治療前、疼痛程度極大減輕以及觀察組的疼痛明顯小于對照組，但是兩組患者的疼痛評分仍高，關節鏡組的評分也依然會對患者的生活造成影響。因此，在使用關節鏡進行手術時，要盡量縮小入路創口，減少患者的損傷和術后的疼痛，而不影響患者生活[18]。

關節鏡治療創傷性肩關節痛合并Bankart損傷能夠達到較好的肩關節功能恢復效果，并能夠明顯的減輕患者術后疼痛，是一種微創有效的治療方式，值得臨床上推廣使用。

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