肘外側小切口結合外側平行克氏針治療小兒Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的臨床研究*

袁 柱 武汝松 扈 娜 耿博民

肱骨髁上骨折是一種常見的骨折類型，多發于兒童，其發生率較高，約占所有兒童四肢骨折的40%左右[1-2]。目前，臨床上治療肱骨髁上骨折的方式較為多樣，常見的有手法復位、切開復位和閉合復位等，而固定方式主要為石膏外固定和克氏針內固定等，雖然能取得一定的效果，但術后并發癥的發生率較高，嚴重影響患兒的生活質量[3-4]。

針對肱骨髁上骨折患者選擇不同的治療方式，將對肘關節功能恢復以及肘內翻等術后并發癥的發生有著不同的影響，尤其是Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折常常會因治療不當而引起骨折畸形愈合及肘內翻等的發生[5-6]。為此，本研究采用肘外側小切口結合外側平行克氏針的方式治療小兒Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，并與閉合復位交叉克氏針固定治療進行療效比較，旨在探討肘外側小切口結合外側平行克氏針治療的應用價值。

1 資料與方法

回顧性選取2012年10月至2016年6月衡水市第五人民醫院骨科收治的245例肱骨髁上骨折患兒，根據治療方法的不同，將其分為觀察組(125例)和對照組(120例)。對照組中男性65例，女性55例；年齡2～13歲，平均年齡(7.02±5.64)歲；受傷時間(6.69±3.97)h；受傷位置為左側51例，右側69例；骨折類型為伸直型骨折105例，屈曲型骨折15例。觀察組中男性67例，女性58例；年齡2～12歲，平均年齡(6.98±5.26)歲；受傷時間(6.98±5.26)h；受傷位置為左側55例，右側70例；骨折類型為伸直型骨折111例，屈曲型骨折14例。兩組患兒基線資料比較無統計學差異，具有可比性。本次研究獲得醫院倫理委員會批準，所有受試者監護人知情同意并簽署同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①所有患兒受傷1～28 h后入院治療；②經檢查均為Gartland Ⅲ型不穩定骨折；③均經手法復位對位失敗；④骨折部位腫脹嚴重。

(2)排除標準：①合并血管和神經損傷者；②精神異常者。

1.3 治療方法

(1)所有病例入院后評估病情，完善常規檢查，對于無特殊情況，患肢腫脹病情允許的患兒于入院當日或第2 d即行手術治療，對于患肢腫脹嚴重的患兒先給予必要的消腫等處理，并于傷后1周內手術治療。

(2)觀察組患兒采用肘外側小切口結合外側平行克氏針的方式進行治療。患兒行臂叢神經阻滯麻醉，于肱骨外側髁上0.5 cm處做一外側切口，長約3～4 cm，依次切開皮膚和皮下組織并顯露骨折端，清除骨折端血凝塊及軟組織后復位骨折端；在肘外側平行克氏針固定，先穿入內側克氏針，再穿入外側克氏針，第3枚克氏針穿入2枚的中間固定，穿入克氏針時不應穿透肱骨干的前側皮質，以免損傷前方的血管和神經。沖洗傷口后放置引流管，逐層縫合傷口并用石膏托肘關節屈曲60°位進行外固定。

根據上述焊接材料的選用原則，AWS A5.14，AWS A5.11標準中材料的用途，以及管道焊接需要全位置焊接的工藝要求，NiCrMo-3，NiCrMo-10、NiCrMo-12系列焊接材料均適用于N03867超級奧氏體不銹鋼的焊接。母材與焊條熔敷金屬的化學成分、力學性能對比如表3、表4所示。

(3)對照組患兒采用常規閉合復位交叉克氏針固定治療方式進行治療，術后石膏托肘關節屈曲60°位進行外固定。

(4)所有患者均于術后給予抗生素治療1 d，3～4周后去除石膏托和克氏針開始患肢功能鍛煉。

1.4 觀察與評價指標

分析比較兩組患兒手術時間、術中出血量、手術成功率、骨折愈合和并發癥發生情況；隨訪6～60個月，依據肘關節Flynn評分標準對肘關節功能進行評價。肘關節Flynn評分標準：①優，肘關節伸曲受限范圍在0°～5°，肘內翻0°～5°；②良，肘關節伸曲受限范圍在6°～15°，肘部內翻在6°～10°；③一般，肘關節伸曲受限范圍在16°～20°，肘部內翻11°～15°；④差，肘關節伸曲受限范圍在≥21°，肘部內翻≥16°。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，所有計量指標均以均數±標準差(x-±s)描述，采用兩組獨立樣本的t檢驗；手術成功率和骨折類型等計數資料比較采用兩組獨立樣本的x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況、術后恢復時間及手術成功率比較

觀察組手術成功率為98.40%，對照組為89.17%，兩組手術成功率比較差異有統計學意義(x2=8.715，P＜0.05)。觀察組平均手術時間和肘關節功能恢復時間分別為(32.61±13.94)min和(69.51±15.64)d，均短于對照組的時間，兩組比較差異有統計學意義(t=16.502，t=8.715；P＜0.05)。兩組術中出血量和骨折愈合時間比較差異無統計學意義(t=1.415，t=0.423；P＞0.05)，見表1。

表1 兩組術中情況及術后恢復時間比較

表2 兩組肘關節Flynn評分比較[例(%)]

表3 兩組術后并發癥情況比較[例(%)]

2.2 兩組肘關節Flynn評分比較

采用肘關節Flynn評分，觀察組優58例，良62例，優良率為96.0%，肘關節Flynn評分優良率高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(x2=5.900，P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組術后并發癥情況比較

觀察組術后尺神經損傷率、因腫脹導致的筋膜切開率及總并發癥發生率均低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(x2=4.236，x2=4.236，x2=9.082；P＜0.05)。兩組肘內翻畸形發生率比較差異無統計學意義(x2=1.453，P＞0.05)，見表3。

3 討論

肱骨髁上骨折系指肱骨遠端內外髁上方的骨折，以小兒較為多見，多發年齡為5～12歲，其病因多為間接暴力所致，常見的為運動傷、生活傷和交通事故等[7-8]。肱骨髁上骨折可根據Gartland分型分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，患兒的臨床表現多為肘部關節局部不能活動、腫脹明顯等，而肱骨髁上骨折也是目前臨床上較難處理的骨折類型之一，若處理不當會引起Volkmann缺血性肌攣縮或是肘內翻畸形等并發癥的發生，嚴重影響患兒的預后[9-10]。隨著各種治療方法的改進和提高，危害嚴重的Volkmann缺血性肌攣縮已明顯縮減，但仍不斷發生肘內翻畸形，且發生率較高，治療時必須加以注意[11]。臨床上治療肱骨髁上骨折的方式有很多，如單純石膏托固定、閉合復位克氏針固定、手法復位石膏固定、切開復位克氏針固定等，其中Ⅰ型及部分Gartland Ⅱ型患者一般采用手法復位和內固定的方式即可達到滿意的效果，但對于Gartland Ⅲ型患者多采用閉合復位克氏針固定的方式進行治療，且取得了良好的效果[12]。但也有研究表明，Gartland Ⅲ型患者常常伴有肘部腫脹，其骨折端也不穩定，導致治療時需要反復復位，極易引起神經血管損傷[13]。本研究對Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒采用肘外側小切口進行復位后行外側平行克氏針固定進行治療，并與常規閉合復位克氏針固定的治療效果進行了分析比較。

本研究中，觀察組患兒平均手術時間和肘關節功能恢復時間均較對照組時間短，術中出血量也較對照組更少，提示肘外側小切口復位后行外側平行克氏針固定治療Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折簡單有效，可明顯縮短手術時間，并減少出血量，患兒的恢復效果更好。本研究中，觀察組在肘外側作長度為3～4 cm的小切口，僅顯露骨折端用于復位，切口小、出血少；而切開解剖復位較閉合復位的效果更好，可避免肘部腫脹等的干擾，患兒的手術成功率高達98.40%，明顯高于對照組。同時，單純外側平行克氏針固定較交叉固定更為簡便，極大縮短了手術時間，但其牢固性仍需作進一步的深入研究。

Brauer等[14]的研究表明，內外側交叉固定較單純外側固定的生物力學穩定性更好，可以降低骨折復位丟失的發生率。但馮超等[15]研究顯示，單純外側穿針、內外側交叉穿針都具有相當的穩定性和安全性，患者治療后的肘關節評分方面差異無統計學意義，這與本研究的結果基本一致。本研究采用肘關節Flynn評分比較發現，觀察組術后優良率(91.20%)高于對照組，提示肘外側小切口復位后行外側平行克氏針固定治療Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折可明顯改善其肘關節功能，且單純外側平行克氏針固定的生物力學穩定性也較好，不會影響患者的肘關節功能恢復。

本研究中，觀察組術后發生肘內翻畸形、尺神經損傷、因腫脹導致的筋膜切開等并發癥的發生率明顯低于對照組，提示肘外側小切口復位后行外側平行克氏針固定治療Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患者的安全性更好，其原因可能是切開閉合復位較閉合復位效果更好，骨折端復位更為滿意，降低了多次復位和肘內翻畸形的發生率；而單純外側平行克氏針固定避免了因穿針不當導致的尺神經損傷的發生。同時，手術時間的縮短也極大降低了因腫脹導致的筋膜切開的發生率。

本研究通過觀察分析肘外側小切口結合外側平行克氏針治療小兒Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的臨床療效，發現該方式可縮短手術時間和住院時間及費用，減少肘內翻畸形的發生，避免二次手術截骨矯形，不但能減輕患者痛苦及心理負擔，還可以減少醫療糾紛的發生。但由于本研究限于研究樣本的不足，對于肘外側小切口結合外側平行克氏針治療小兒Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的注意事項仍需作進一步的深入研究。

綜上所述，肘外側小切口結合外側平行克氏針治療小兒Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折成功率高，不但手術時間短恢復快，且并發癥少安全性高。

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