老年人醫養結合服務系統需求及問題的系統評價

殷延玲 張繼萍 秘玉清 劉一鋆 董 宇 秦 靜 周亞霖 羅 盛 李 偉

(濰坊醫學院護理學院，山東 濰坊 261053)

老年人口占總人口的比例呈動態上升趨勢的過程稱為人口老齡化〔1〕,據第六次全國人口普查〔2〕數據顯示，13.26%的人口是年齡為60歲及以上的老年人，其中65歲及以上的老年人占8.87%。當前，我國已經進入人口老齡化快速發展階段，2012年底我國60周歲以上老年人口已達1.94億，2020年將達到2.43億，2025年將突破3億〔3〕。人口老齡化日益加重，醫養結合也應運而生，其模式主要有養老機構內設醫療機構、醫療機構增設養老功能、養老機構與醫療機構協作、醫療機構托管養老機構、醫療機構開辦養老機構、醫療機構轉型老年病專科醫院或醫養融合型養老機構6種〔4〕，但由于缺乏指導經驗，在開展中也存在著大量的問題。本文采用文獻系統評價的方法，了解醫養結合服務需求，分析我國醫養結合服務系統存在的問題。

1 資料與方法

1.1納入標準 研究主題納入提及老年人醫養結合且有詳細描述分析的文獻。研究文獻類型納入所有研究類型的中文文獻，排除觀點性文章、書信、新聞報道、評論、社論、文獻目錄、會議摘要、項目介紹、資料匯編等;研究對象接觸醫養結合模式的老年人群，如入住實施醫養結合地區養老機構的老年人、居家老人等。

1.2文獻檢索與篩選

1.2.1檢索策略和資料來源 本研究檢索的中文數據庫有CNKI、萬方數據庫及維普數據庫，檢索2013年至今的文獻，兩組檢索詞為老年人和醫養結合，檢索詞之間采用邏輯符“并且”(AND)連接。

1.2.2文獻篩選 ①初篩，通過閱讀文題和摘要排除不符合納入標準的文獻，對初篩后的合格文獻進行全文查找。②全文篩選，由兩名課題組成員獨立進行，意見不同的文獻通過討論或咨詢第三方意見解決。

1.3數據提取與分析 提取與分析以下指標：①文獻基本信息:文獻檢索及篩選結果、地區分布和人群類型、理論依據、分析方法；②醫養結合的服務需求；③醫養結合服務系統存在的問題。

2 結 果

2.1納入研究的基本情況

2.1.1文獻檢索及篩選結果 共檢出1 547篇文獻。按照篩選標準，初篩出308篇文獻，全文篩選出77篇文獻，最后進行文獻評價。

2.1.2納入文獻的地區分布和人群類型 納入的77篇文獻中，北京市、山東省、黑龍江省各6篇，江蘇省、浙江省、安徽省、四川省各5篇，河北省、廣東省、河南省、遼寧省各4篇，上海市、湖北省、吉林省各3篇，廣西壯族自治區、內蒙古自治區、新疆維吾爾自治區各2篇，陜西省、云南省、福建省、甘肅省、湖南省、江西省、山西省、寧夏回族自治區各1篇。人群類型包括社區老年人、入住養老機構的老年人、居家老人、獨居老人、空巢老人、失能老人等。

2.1.3納入文獻的理論依據 納入的文獻中，應用最多的是馬斯洛層次需求理論、福利多元主義理論、積極老齡化理論和健康老齡化理論，其次是公共產品理論、權利貧困理論、社會嵌入、人的生命周期理論等。

2.1.4納入文獻的分析方法 納入的文獻中，應用最多的是訪談法、主題檢索法、比較分析法、案例研究法、問卷調查與訪談相結合、歸納法、理論分析法，其次是統計分析法、抽樣調查、過程事件法等。

2.2老年人醫養結合服務需求 王超〔5〕將老年人醫養結合服務需求分為生活照料、醫療照護、精神慰藉和社會活動四個部分，郭雁〔6〕認為老年人養老需求較大的是生活照料和精神慰藉方面，在醫療保健服務中醫生上門就診是老年人最為迫切服務需求的第一位，文化娛樂服務次之。陳光英等〔7〕認為社區養老需求以上門家務料理需求最高，其次是協助購物、醫療保健等。 張欣潔〔8〕認為老年人對生活照料服務滿意度高，對休閑娛樂服務、精神關懷服務、醫療護理服務有強烈需求；年齡不同、文化程度不同、身體健康狀況不同、自理能力不同對休閑娛樂服務需求也不同，高齡老人、患病老人、自理能力缺失老人需要精神關懷服務，同時也需要針對性、高質量的醫療護理服務。牛蓓等〔9〕認為老年人對身、心、社會三方面養老服務需求最為迫切的是醫療保健服務，其次分別為日常生活照料、精神慰藉、社會參與。對于社會服務方面，最為迫切的是定期體檢，劉金玲〔10〕認為居家老年人對專業醫療和護理服務需求巨大，且家庭病床等上門服務受到居家老年人歡迎與期待。

2.3醫養結合存在的問題

2.3.1制度及政策 政策：①政策難落實，②養老醫療服務的配套政策不完善且資源配置不合理，③養老醫療服務供需不平衡，養老服務形式單一，④供給主體的積極性不高，資金不足，養老金管理漏洞大，資金籌措比較單一。制度：①醫和養之間脫離，居家養老服務體系尚不健全，缺乏相對應醫養結合機制，②居家養老服務評價機制不夠，③社會對醫養結合的認知度及重視程度不夠，養老覆蓋范圍小，整體發展不平衡，農村基層推廣難，④醫保報銷瓶頸，異地報銷政策不完善。

2.3.2政府及機構 政府：①政府多重管理，②政府職能的缺位與錯位且各部門間聯動不夠，③尚無統一的監管部門且監督評估體系不健全，④頂層設計缺失。機構：①機構管理歸口不清楚，各類機構功能差異大，機構處于摸索期，無可復制的成功經驗，②機構掛牌較多，操作較為混亂，③醫養結合定位模糊，醫養結合養老機構身份難以界定，④養老服務收費標準偏高，養老成本高，機構的公益性與營利性難以調和，⑤養老床位難求，壓床現象嚴重，⑥養老護理院少，機構服務設施稀缺且服務內容不全面。

2.3.3醫務人員和老年人 醫療服務人員：①衛生人才不足，②醫務人員文化水平及醫療服務水平低，③養老從業人員缺乏認同感，④職業資格考評機制不合理。老年人：①居家養老理念欠缺且傳統養老觀念尚未改變；②老年人人口基數大且需求多元與需求特殊；③家庭機構發生變化，家庭照護者能力有限且經濟負擔重。

3 討 論

3.1完善各項制度政策，減少短板

3.1.1制度 ①積累試點經驗，因地制宜，結合當地衛生資源探索醫養結合的專業養老模式；完善醫養結合服務體系，構建醫養結合模式分層體系；②完善和規范家庭醫生上門診療模式，完善相關法律體系和醫療保險支付政策、長期護理保險制度；③設立需求評估下的補貼制度，建立醫養結合養老評估機制；④依托智能養老平臺服務機制，推廣互聯網+醫養新模式，推進大數據平臺建設；⑤大力推廣養老PPP模式，解決盈利少發展弱的局面。

3.1.2政策 ①合理規劃，優化完善養老服務設施布局；②加大政策宣傳力度，注重精神層面關愛，加強內部改革；③加強行政協調機制，進一步鞏固現有的醫養結合模式；④建設生態養老同旅游業共同發展；開發特色保健品牌，構建醫藥保健產業新高地，鑄造特色健康養老產業模塊，加強標準化和品牌化建設；⑤借鑒外國先進經驗，引入學生志愿服務體系；劃撥福彩公益金，提倡社會捐贈；⑥規范養老服務機構門檻、服務及收費標準，多種醫保報銷比例制度，減少報銷手續，加強異地醫療報銷聯網制度和門診報銷制度，將養老機構醫療護理費用適度納入醫保范圍；⑦加大資金投入，拓寬服務融資渠道；形成多元資金籌措和管理機制，嚴格資金管理機制。

木桶定律〔11〕表明在事物的發展過程中，“短板”的長度決定其整體發展程度。崔玲玲等〔12〕認為醫養結合服務系統存在的外部問題提及比例排在第一位的是行政管理制度問題、政策體系問題。而制度政策就是醫養結合服務體系存在的最大的短板，解決短板問題，需要積累成功經驗，不斷完善相關制度政策，才能確保醫養結合高效率的開展。

3.2強化政府機構責任，增強合作的聯動性

3.2.1政府 ①強化政府引導，制定地方性養老醫療服務標準；②完善養老服務體系和政策制定，健全政府保障機制和養老機制，統籌城鄉的醫養結合的養老服務體系；③設立專門的醫養結合養老機構的監督部門。

3.2.2機構 ①適當增加機構養老醫療服務床位，完善養老醫療服務設施配備，改善機構建筑設施，有效控制服務費用，豐富服務內容；②簡化醫養結合型養老機構審批手續，設置彈性化養老機構準入條件；③一、二級醫院或基層衛生機構嘗試轉型為護理院康復院等，小規模的養老機構嘗試與附近醫療機構建立合作；④合理選址，建設老年醫院，醫療機構開設老年病科，利用社會力量興辦醫養結合的醫療機構。

華盛頓合作定律〔13〕強調事物互相推動時自然事半功倍，相互抵觸時則一事無成。因此政府應強化引導，養老機構應不斷改進，加強兩者合作，產生聯動效應，推動醫養結合更好更快發展。

3.3強化對醫務人員管理力度和老年人的指導，實現全民健康

3.3.1加大對醫療服務人員的管理力度 ①增加特殊津貼制度，提升醫護人員的社會地位和薪資待遇；②靈活調整職業資格考評機制，完善職業等級評定；③鼓勵醫生多點執業，進行合理護理分級；④加強在職護工培訓，鼓勵員工參與社會工作培訓及考試，加大專業人才培養，深化技術改革與人才隊伍培養。

3.3.2加大對老年人的指導力度 ①重視老年人的教育培訓問題，配備心理醫生關注老年人心理變化，重視老年人共病研究，滿足老年人的衣食住行等基本生理需求；②滿足醫生上門就診的服務需求，提供上門居家照顧；③開展老年人宣傳教育，加大養老服務文化建設，廣泛宣傳居家養老服務理念，轉變老年人養老觀念，組織多彩娛樂活動，豐富生活；④鼓勵能夠自理的老年人加入服務群體中。

奧瑞姆自護理論〔14〕的最終目標是恢復和增強個體乃至整個社會的自護能力。采取多種措施，進行合理的護理分級，加大對老年人的指導和護理，增強自理老年人自護能力，進一步提高其健康水平是醫養結合的重要任務。金的達標理論〔15〕強調醫患之間共同參與、相互作用，通過雙方的努力以達目標。通過不斷調整醫療措施，加大對醫護人員的管理，使醫務人員和老年人共同參與疾病的治療和預防，達到全民健康的目的。

本研究遵循系統評價的方法，針對在我國已經開展的醫養結合服務體系的需求和存在問題的中文文獻進行了歸納，由于納入文獻多為定性分析，其本身存在方法學局限性，在一定程度上影響研究結果的準確性。