快速現場肺組織印片細胞學在血液系統惡性疾病并發肺部病灶中的應用

黃 潔 陳 茉 謝 巍 曹文彬 姜爾烈 馮 靖,3

(天津醫科大學內科學呼吸系病，天津 300070)

血液系統惡性腫瘤患者化療期間或移植后，極易發生各種肺部并發癥，出現肺部病灶〔1,2〕，病灶形態多變，病因多種多樣〔3〕，僅憑臨床-實驗室-影像學檢查難以明確診斷。雖然此類患者行支氣管鏡檢查風險高，且對這部分患者支氣管鏡下檢查相關研究較少，但是有研究指出，針對此類患者，應根據病變部位評估并發癥的風險及患者狀況，除外禁忌證，通過支氣管鏡檢查進行有創性檢查采集標本〔4〕。目前，介入性肺臟病學是一個快速發展的領域〔5〕，在診斷方面，快速現場評價(ROSE)〔6〕、經支氣管肺活檢(TBLB)等技術已廣泛應用于臨床。快速現場肺組織印片細胞學(ROLTIC)是以ROSE為基礎，通過支氣管鏡活檢所獲得的肺組織行快速現場細胞學評估，其功能與ROSE無異。本研究在超細支氣管鏡、電子導航系統、支氣管內超聲的技術支持下，探討ROLTIC技術在血液系統惡性疾病并發肺部病灶中的診斷價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性分析2017年1月至2018年2月于天津醫科大學總醫院呼吸與危重癥醫學科就診的20例血液系統惡性疾病化療期間或移植后出現肺部病灶患者行支氣管鏡前后的診療過程。此20例患者中，除3例來自天津醫科大學總醫院血液科外，其他17例均來自中國醫學科學院血液病醫院。本研究納入的所有患者由天津醫科大學總醫院呼吸內鏡中心具備四級支氣管鏡下操作資質主任醫師2名應邀參與多學科會診，評估支氣管鏡檢查適應證及風險，除外相關禁忌證，排除出血高風險情況〔7〕。

1.2技術支持 本研究納入的20例患者，檢查中均采用超細支氣管鏡、電子導航系統、外周超聲小探頭K201/K203系統及ROLTIC——即四加技術〔8〕，對患者肺部病灶進行取材。

1.3術前準備與術中操作 患者術前6 h禁食禁水，確保7 d內無使用抗凝血藥物記錄，測量血壓，霧化吸入2%利多卡因5 ml(25～30 min)〔8〕。患者取仰臥位，監測心率及心律、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度。采用超細支氣管鏡經鼻插入，經電子導航系統和外周超聲小探頭K201/K203系統對患者肺部病灶位置進行準確定位后〔8〕，進行靶部位肺活檢，在基本不損失組織標本的前提下，用一次性2.5～5.0 ml注射器針頭將活檢組織在無菌細胞學專用玻片(須具較強細胞附著性)染色端涂抹出直徑約1 cm的圓形，然后立即將此玻片依次放入迪夫快速細胞染色液A液(30 s)、B液(40 s)中進行快速染色〔6〕，并由同一名細胞病理學家使用專用顯微鏡進行ROLTIC結果判讀(見1.4)及評價取材是否具有診斷性〔9〕。若該印片具備診斷性，則繼續取材；若不具有診斷性，則從不同位置取樣以期獲得具有診斷性的樣本。平均活檢取材數量(8±2)粒，每粒取材均行ROLTIC印片。印片后的組織粒置于無菌吸水紙片上，放入預裝1.5 ml 10%甲醛溶液的2 ml微量離心管〔10〕，并按常規方式送檢病理學檢查。

1.4ROLTIC的方式聚類結果判讀 按照ROLTIC所見細胞學特點將血液系統惡性疾病患者治療中并發肺部病灶按方式聚類〔11〕分為以下8種類型：①化膿性感染：中性粒細胞為主的多種炎癥細胞改變，上皮細胞增形成“核絲”，背景為壞死物〔6〕。②非化膿性感染：壞死背景常見，某些類型病毒感染可見包涵體；支原體感染表現為單核為主的多種炎癥細胞浸潤〔6〕。③肉芽腫性炎癥：組織細胞、類上皮細胞、上皮樣細胞為主，混雜并存；多核巨細胞常呈環狀排列〔6〕。④機化和纖維化：淋巴細胞、組織細胞及其他慢性炎癥細胞散在分布；可見纖維結構或成纖維細胞；聚集成團泡沫樣巨噬細胞〔6〕。⑤惡性肺侵犯：血液系統惡性疾病中淋巴瘤及白血病可能存在肺部侵犯。在淋巴瘤中，可見淋巴瘤細胞異型較明顯，細胞核明顯增大，形態不規則〔12〕；白血病可見白血病細胞浸潤。⑥免疫性炎癥反應：聚集成團泡沫樣巨噬細胞、淋巴細胞(偶有激活淋巴細胞)及類上皮細胞分布；并沒有明顯的纖維化及炎癥表現〔6〕。⑦慢性炎癥：成堆、成團增生上皮細胞；可見多核巨細胞；其他炎癥細胞亦多見，而變性壞死細胞少見〔6〕。⑧其他或不確定：ROLTIC表現非特異性或不能確定病變性質。

1.5病例追蹤 支氣管鏡檢查后，通過合作單位及科室對患者臨床進行隨訪，截止隨訪日期為2018年3月，并記錄最終臨床診斷、治療方案、治療效果及預后。

1.6數據分析 分析患者臨床資料，抗生素應答及糖皮質激素應答判斷治療效果，結合治療轉歸和組織病理學確定臨床診斷，判斷臨床轉歸；根據ROLTIC聚類分析結果與臨床診斷比較，進行診斷率、敏感性、特異性分析。

2 結 果

2.1患者特點 20例患者中，男14例，女6例，年齡22～77(平均48.7)歲，基礎情況復雜，血紅蛋白63～189(平均104.4)g/L，血小板60～588(平均235.9)×109/L；活化部分凝血活酶時間20.5～44.3(平均31.0) s，纖維蛋白原1.7～7.7(平均4.1)g/L。血液基礎疾病包括：急性髓系白血病(4例)、骨髓增生異常綜合征(4例)、急性淋巴細胞白血病(4例)、多發性骨髓瘤(1例)、慢性粒細胞白血病(2例)、慢性淋巴細胞白血病(1例)、毛細胞白血病(1例)、霍奇金淋巴瘤(1例)、非霍奇金淋巴瘤(2例)。患者肺部并發癥表現各異。肺部病灶出現在化療及骨髓移植后各個時期。支氣管鏡檢查前肺部病灶病程長短不一。臨床表現方面，80%患者存在發熱，咳嗽45.0%，而咯血、胸痛及呼吸困難分別為10.0%、5.0%及0.0%；肺部體征中，呼吸音粗80%，肺部啰音30.0%。胸部CT表現多種多樣，小葉型65.0%,彌漫型30.0%，結節型5.0%。

2.2術中情況 20例患者均按照既定檢查流程定位后行經支氣管鏡活檢術及ROLTIC。所有檢查患者均能很好耐受操作，無氣胸、大咯血等并發癥者。

2.3術后診斷、治療及轉歸 經過病例隨訪，結合術后組織病理和治療轉歸，20例患者中最終臨床診斷肺感染11例，其中包括1例卡氏肺孢子蟲病，肺感染合并機化性肺炎3例，機化性肺炎2例(其中含放射性肺炎1例)，肺結核1例(肉芽腫性炎癥)、惡性肺侵犯1例及其他或不確定2例；截止隨訪日期，大部分患者好轉(18例，90.0%)，2例患者肺部病灶診療前后無明顯變化。

2.4ROLTIC判讀是實時有效的 20例肺活檢組織：化膿性感染5例，非化膿性感染1例，肉芽腫性炎癥1例、機化和纖維化8例、惡性肺侵犯1例、免疫性炎癥反應1例、慢性炎癥1例，以及其他或不確定2例。ROLTIC診斷率75%，敏感性72.22%，特異性100%。

3 討 論

在診斷性介入肺臟病學操作中，ROSE 是一項實時伴隨于取材過程的快速細胞學判讀技術。Pak等〔13〕在經皮穿刺后將組織涂片并行床旁快速染色判讀結果，取得了較高的診斷率。Davenport〔14〕提出將該快速染色判讀技術聯合經支氣管針吸技術可提高診斷率。作為一種細胞學載體，ROSE具備相應功能，包括評價取材滿意度、實時指導介入操作手段與方式、形成初步診斷或縮窄鑒別診斷范圍、優化靶部位標本進一步處理方案、結合全部臨床信息與細胞學背景進行病情分析與轉歸預判〔6〕。ROLTIC是以ROSE為基礎的肺組織印片細胞學，其功能與ROSE無異。一些研究報道了印片細胞學在診斷病變中具有較高的診斷率，并且準確率與外科手術冰凍病理無明顯差異〔15,16〕。

血液系統惡性腫瘤患者在化療期間或移植后，由于其血液基礎疾病及多種化療藥、廣譜預防性抗生素(包括抗細菌和抗真菌)和激素等多種藥物的應用，使得機體免疫力極度低下，身體內環境復雜，極易發生各種并發癥，其中以肺部并發癥尤為多見。有研究顯示，在異基因造血干細胞移植后的患者中，有40%～60%并發肺部并發癥，且導致了10%～40%的移植后相關死亡〔17,18〕。此類患者由于臨床特征及實驗室檢查并無明顯特異性，本研究中納入的20例患者，其因發熱為主訴就診的比例高達80%，而肺部體征往往也無明顯異常，胸部CT呈現多樣性，一些感染或非感染的影像相互重疊，這給臨床診斷帶來了難題，此時病理學信息成為診斷的關鍵。因該類患者血液基礎疾病所致手術高風險，臨床醫生避免有創檢查而影響診斷效率，所以目前相關研究較少，但早期準確的診斷及有效的治療對于該類患者來說是至關重要的。對于高危患者，雖然并發癥不可避免，但診斷的受益是超過風險〔7〕。本研究收集的20例患者，均在充分會診評估及術前準備的保障下行支氣管鏡檢查，并且檢查中患者均能很好耐受操作，且無嚴重并發癥。本研究印證了即使對于血液系統惡性疾病并發的肺部病灶，支氣管鏡檢查仍具有可靠的安全性及獲得介入性標本的有效性。

Kulshrestha等〔11〕提出，基于TBLB的組織病理學模式將彌漫性實質性肺疾病進行系統分類，提高了診斷率。本研究首次將ROLTIC技術引入到血液系統惡性疾病肺部病灶的診斷中，并基于ROLTIC分類，與最終臨床診斷相互印證，判斷了診斷的精確度，獲得了可喜的結果。加之報告快速直接，ROLTIC可實時判斷病變性質，指導TBLB取材，具有一定的臨床先導作用。