Peguero-Lo Presti指數診斷左室肥厚的價值

郭冰麗 張樹龍 高 森

(大連醫科大學附屬第一醫院心電圖室，遼寧 大連 116011)

左室肥厚(LVH)是心血管事件獨立危險因子，故早期診斷、早期治療對患者預后非常重要〔1〕。超聲心動圖(UCG)能夠直接觀察心臟內部結構，且靈敏度及準確性高，已成為臨床診斷LVH理想的指標〔2〕，但受儀器等條件限制。心電圖(ECG)經濟、簡便且操作簡單，是目前臨床篩選和診斷LVH最廣泛的工具，目前多采用Sokolow指數和Cornell指數〔3，4〕，但受限于患者年齡、肥胖及胸壁厚度等原因，其靈敏度較低。目前，由美國學者開發的復合指標Peguero-Lo Presti指數(SD+SV4，SD指所有導聯中最深的S波振幅，如果在同一導聯電壓不一樣的情況下，選擇電壓最深的)，男、女采用不同標準，在目前各種ECG指標中靈敏度及準確性最高〔5，6〕。本研究擬評價Sokolow指數、Cornell指數及Peguero-Lo Presti指數在LVH診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2017年2～7月在大連醫科大學附屬第一醫院高血壓科住院的患者311例(男161例，女150例)，平均年齡(56.51±14.11)歲，均行ECG及UCG檢查。納入標準：臨床診斷為高血壓3級〔在未服用降壓藥情況下，不同日3次以上測量收縮壓≥180 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg，伴或不伴有終末器官損害〕。排除標準：(1)心包積液、急性冠脈綜合征、主動脈夾層、先天性心臟病、風濕性心臟病、肺源性心臟病史；(2)心房顫動及撲動、房室及室內束支傳導阻滯、預激綜合征、右室肥大、起搏器植入術；(3)UCG檢查圖像質量差，內膜顯示不清。

1.2方法

1.2.1UCG檢查 采用美國通用公司Vivid-XClear 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～4 MHz。由同一位UCG專業醫生選取受檢者(左側臥位)清晰的胸骨旁左室長軸切面，測量3次室間隔舒張末期厚度(IVST)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室舒張末期后壁厚度(PWT)，取平均值。根據Devereux校正公式計算左室質量(LVM，g)=0.8×1.04〔(IVST+LVEDD+PWT)3-LVEDD3〕+0.6，左室質量指數(LVMI，g/m2)=LVM/體表面積(BSA)，其中BSA(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)-0.152 9〔6〕。LVH超聲診斷標準〔7〕：LVMI男性≥115 g/m2，女性≥95 g/m2。

1.2.2ECG檢查 行UCG檢查的同一天，采用美國通用公司MAC5500心電圖儀采集12導聯同步ECG，所有12導聯ECG的分析由2位心臟病專家獨立評審。在所有胸前和肢體導聯中以PR段為基線進行分析，測量同步記錄的SV1、RV5、RaVL、SV3、SD和SV4振幅。計算Sokolow指數(SV1+RV5)、Cornell指數(RaVL+SV3)和Peguero-Lo Presti指數(SD+SV4)。LVH電壓診斷標準：Sokolow指數：男性≥4.0 mV，女性≥3.5 mV〔8〕；Cornell指數：男性>2.8 mV，女性>2.0 mV〔9〕；Peguero-Lo Presti指數(如果最深的S波振幅也在V4，則雙倍)：男性≥2.8 mV，女性≥2.3 mV〔5〕。

1.3統計學分析 采用SPSS17.0軟件，符合正態分布的計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，用受試者工作特征曲線(ROC)曲線下面積(AUC)分析三種指數診斷LVH的準確性。

2 結 果

2.1研究對象一般基線臨床資料 根據UCG結果，診斷LVH者納入陽性組，共91例(男29例，女62例)；平均年齡(60.22±13.32)歲；無LVH者納入陰性組，共220例(男132例，女88例)，平均年齡(54.97±14.16)歲。兩組患者年齡(t=3.024，P=0.003)及性別構成比差異均有統計學意義(χ2=20.403，P<0.001)。

2.2Sokolow指數、Cornell指數及Peguero-Lo Presti指數診斷LVH的靈敏度、特異度 男性UCG陽性組中，Peguero-Lo Presti指數陽性21例，靈敏度72.4%，顯著高于Sokolow 指數(陽性4例，靈敏度13.8%)和Cornell指數(陽性9例，靈敏度31.0%)；但是UCG陰性組中，Peguero-Lo Presti指數特異度卻僅為65.9%，明顯低于Sokolow指數(特異度93.2%)和Cornell指數(特異度89.4%)；三種指數的靈敏度和特異度差異均有統計學意義(靈敏度：χ2=22.112，P<0.001；特異度：χ2=40.516，P<0.001)。女性UCG陽性組中，Peguero-Lo Presti指數陽性23例，靈敏度37.1%，高于Sokolow指數(陽性10例，靈敏度16.1%)和Cornell指數(陽性17例，靈敏度27.4%)；UCG陰性組中，Peguero-Lo Presti指數特異度為83.0%，較Sokolow指數(特異度95.5%)和Cornell指數(特異度89.8%)略低；三種指數的靈敏度和特異度差異均有統計學意義(靈敏度：χ2=6.938，P=0.031；特異度：χ2=7.271，P=0.026)。

2.3Sokolow指數、Cornell指數及Peguero-Lo Presti指數AUC分析 男性患者中，Peguero-Lo Presti指數、Sokolow指數、Cornell指數AUC分別為0.781、0.723、0.724，Peguero-Lo Presti指數診斷LVH最準確(均P<0.001)。女性患者中，Peguero-Lo Presti指數、Sokolow指數、Cornell指數AUC分別為0.640、0.607、0.638，Peguero-Lo Presti指數準確性也最高(P=0.003)，但準確性較男性患者低，Sokolow指數P=0.025，Cornell指數P=0.004。

3 討 論

目前，用于LVH的診斷手段有ECG、二維UCG、三維UCG、X線及心臟MRI等技術，各種手段都存在著優缺點。ECG檢查方便易行且價格低廉，可用于心腔肥大、心律失常、冠心病等診斷，還可根據一些指標預測疾病的預后，因此古老的ECG診斷手段至今仍廣泛應用在臨床診斷及流行病學研究中。本研究發現UCG診斷為LVH的患者女性較多，且年齡較大，這可能因為年齡大的患者高血壓病程長，使得左心室重構程度也較重，故LVMI較大，在ECG上表現為電壓增高。何永輝等〔10〕研究也顯示年齡是促使高血壓患者LVH進展的重要因素。

LVH發生時，心室激動的順序與正常相同，只是左室室壁除極方向和向量大小發生了改變，表現在心電向量圖上便是QRS向量環增大、運動時間延長，綜合向量以橫面、額面向量改變明顯，且環體最大向量環偏向左后方〔11〕。Sokolow 指數僅從心臟橫面反映LVH，有一定局限性。Cornell指數結合橫面和額面上的投影，能較全面反映LVH的真實空間向量。雖然Cornell指數作為目前ECG診斷LVH的所有標準中被認為最好，特異性也接近90%，但是其靈敏度卻只有20%～40%〔12，13〕。心室除極時的第1和第2向量代表室間隔、傳導束(包括希氏束、浦肯野束)、心內膜的除極，發生于前30 ms；而第3和第4向量代表心室肌及左室心外膜游離壁的除極，常發生于50 ms后〔14〕。因此，輕度到中度的LVH患者的電壓變化在QRS復雜的后期更具代表性，它對應于S波，識別這些早期變化可能會增加體表ECG的靈敏度。Peguero-Lo Presti指數選取了最深的S波和V4導聯S波電壓之和，能夠更好地反映QRS波群后期的除極。Peguero-Lo Presti指數特異度較低、誤診率較高。這可能與患者年齡、性別及體型有關：首先，年輕男性身材高大且胸壁較薄，容易表現為高電壓；其次，部分患者由于肺部疾病和胸部疾病引起的胸廓畸形導致心臟和胸廓距離減少，也會引起高電壓。在對LVH的ECG診斷中，Peguero-Lo Presti指數提供了一個更靈敏的度量，然而仍需要更大的人口數量進一步驗證。

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