一例累及小腦后下動脈椎動脈夾層動脈瘤伴呼吸衰竭患者高流量搭橋術的手術配合

陳志鵬 霍曉菁 徐 鵬

（天津市環湖醫院，天津 300350）

椎動脈夾層動脈瘤是由于椎動脈內膜與中層或中層與外膜之間剝離，血液進入血管壁夾層內使血管壁間進一步分離或在動脈壁內出現自發性血腫形成的不規則囊狀物[1]，一旦破裂出血，患者病死率高達10%[2]。目前血管內介入由于微創和難度較小，是治療椎動脈夾層動脈瘤的首選方法[3]，但對于累及小腦后下動脈（posterior inferior cerebellar artery,PICA）的椎動脈夾層動脈瘤，同時伴有因動脈瘤壓迫腦干引起的急性呼吸衰竭，治療的關鍵在于如何保證PICA對延髓的供血及其迅速解除動脈瘤對腦干的壓迫，本例手術采取左椎動脈V3段-移植橈動脈-左椎動脈遠端搭橋，動脈瘤切除術，左枕動脈-左PICA搭橋術，現將手術過程及護理配合介紹如下。

1 病例簡介

患者男，48歲，主訴間斷頭暈伴飲水嗆咳3年，言語不利、左側肢體無力、視物重影8個月入院，查DSA示左椎動脈顱內段夾層動脈瘤，查CT及頭顱MR提示后顱窩血管性病變占位，考慮椎基底夾層動脈瘤伴血栓形成，入院后病情加重，突發呼吸衰竭，診斷為左側椎動脈夾層動脈瘤伴呼吸衰竭。考慮動脈瘤壓迫腦干，非手術治療無法減輕動脈瘤占位效應。于2016年9月行左側乙狀竇前聯合遠外側入路“左椎動脈V3段-移植橈動脈-左椎動脈遠端搭橋，動脈瘤切除術，左枕動脈-左PICA搭橋術”。

2 手術步驟

患者采用經口插管靜脈復合麻醉，于介入手術室行全腦血管造影術，見左側椎動脈顱內段巨大夾層動脈瘤。取右側俯臥位，頭架固定頭部，標左側聯合入路倒L形切口。常規消毒鋪巾，切開頭皮，按層次翻開肌層，銑刀銑開顳枕骨瓣，顯微鏡下剪開乙狀竇后硬腦膜至寰枕交界，結扎切斷左側乙狀竇，最終獲得慕上幕下聯合的乙狀竇前后及遠外側入路視野。可見左椎動脈巨大動脈瘤，向后壓迫腦橋下方及延髓。左側PICA由動脈瘤近端異常瘤壁發出。行左椎動脈V3段-移植橈動脈-左椎動脈遠端吻合術，以及左枕動脈-左PICA吻合術。手術順利。術畢生命體征平穩，呼吸機輔助呼吸，帶氣管插管安返病房ICU繼續對癥治療。

3 護理配合

3.1 巡回護士配合

3.1.1 術前訪視 術前了解患者免疫情況、過敏史、手術史及心理狀況，由于該患者術前清醒，但入院后突發呼吸衰竭，需要呼吸機輔助呼吸，因此需向患者充分解釋呼吸衰竭原因及注意事項，告知手術的必要性，取得患者及家屬的配合。呼吸機輔助呼吸影響其溝通能力，通過手寫紙板和手勢與患者積極溝通，效果較好。通過IPAD電腦圖文并茂介紹手術室環境及醫護團隊，介紹手術麻醉過程及術前術后需要患者配合的事項，減少患者及家屬緊張情緒。

3.1.2 安全轉運 由于患者是呼吸機輔助呼吸，并且有動脈瘤隨時破裂的危險。因此轉運過程為了確?；颊甙踩?，需遵循危重患者轉運核查[4]，確保轉運通氣設備正常，對呼吸機及相關管路固定穩妥，病房提前與手術室做好溝通，準備好麻醉機、搶救藥品，轉運途中配備醫務人員，并用便攜式通氣及監測設備維持觀察患者生命體征，進入手術室及時安撫患者情緒，減少患者恐懼心理，對患者適當約束，加床檔保護，以免墜床及非計劃拔管；術后麻醉復蘇期，由于解除了動脈瘤對腦干的壓迫，但患者呼吸并不能立即恢復，因此進入麻醉復蘇室進行麻醉復蘇，通過Aldrete評分系統評分達9分[5]，滿足送回重癥ICU條件。通知ICU備好呼吸機，安全轉運至病房。

3.1.3 術中配合

3.1.3.1 體位擺放 患者采用右側側俯臥位，神經外科頭架和頭釘固定，右側下肢采用垂肩側臥位擺放，手臂用腋下中單包裹懸垂，保持功能位，避免損傷尺橈神經；左側下肢屈曲，右側下肢伸直[6]，分別對腋下、胸部下方，髖關節處、膝關節內外側面、踝關節外側等進行康惠兒減壓貼保護，對腋下著力點、膝關節內側，腳踝關節上側進行體位襯墊保護[7]；背部腰骶部及前側胸上部、髖部采用床檔加體位襯墊保護，防止術中因調整術區方向引起的墜床。體位擺放注意保持呼吸道通暢，床單平整干燥，血管神經未受到擠壓，下肢約束勿過緊。

3.1.3.2 術中體溫保護 由于本手術預計手術時間長，麻醉因素及大量液體輸入，術野范圍大、術間環境溫度低等因素，患者發生圍手術期低溫的概率增加，患者進入手術室時由于12 h禁食水及術間溫度較低，患者出現體溫降低，巡回護士及時給予毛毯和充氣加溫毯[8]預加溫及術中加溫，輸入液體及沖洗液加溫至37℃，患者術中體溫始終在正常范圍內波動，未出現低體溫。由于患者預計要輸入大量紅細胞及血漿，巡回護士提前聯系輸血科，及時將備好的紅細胞及血漿復溫，并在術中及時輸入，患者未出現因輸入大量低溫紅細胞及血漿導致體溫下降的情況，患者術后復蘇未出現寒戰及躁動的發生。

3.2 器械護士配合

3.2.1 器械準備 常規開顱器械，開顱敷料，盆碗包，10-0吻合線，4-0，3-0針線，肌肉針線，氣鉆，頭環，顯微剪刀，吻合器械，撐開器，顱鉤，顯微剝離子，吻合阻斷夾，纖絲速即紗，明膠海綿，骨蠟，11號，15號，20號刀片，頭皮夾，單包皮筋，三支罌粟堿+0.8 mL只肝素鈉配250 mL生理鹽水，0.5 cm×2 cm和5 cm×5 cm手套片，A超，亞甲藍等。

3.2.2 手術配合

3.2.2.1 取橈動脈術 術前對患者上肢進行Allen's試驗[9]，觀察橈、尺動脈通暢情況及側枝循環情況，通過試驗表明，患者橈、尺動脈及側枝循環通暢良好，符合取橈動脈的條件。術前提前標記切口位置，消毒鋪巾后切開肱橈肌與腕橈屈肌表面筋膜，游離橈動脈。器械護士準備鈦夾夾閉橈動脈側支近端，遠端遞3-0縫線結扎并切斷，用配好的罌粟堿肝素鹽水注入橈動脈，觀察橈動脈有無側漏及完整性。用鈦夾鉗夾橈動脈，于肱動脈分叉下1 cm用絲線結扎橈動脈切斷，器械護士將橈動脈置于罌粟堿肝素浸濕的鹽水紗布中包裹，包裹時不能將橈動脈打折彎曲，穩妥放置。對肌肉充分檢查止血，縫合肌肉及皮下組織。最后使用彈力綁帶加壓包扎，注意不可過緊，以免影響血液循環和神經功能，巡回護士術中每30 min巡視術側手臂血液循環情況，未出現缺血、出血狀況。

3.2.2.2 分離椎動脈 先遞20號刀片切開頭皮，按層次翻開肌層，暴露顳、枕骨及枕下三角，分離肌肉過程中雙極充分止血，并備好止血速即紗、海綿等止血材料，器械護士緊盯醫生手術步驟，應用頭環及頭皮拉鉤充分顯露術野，必要時準備肌肉懸吊線擴大顯露范圍，牽開器提前備好并檢查性能及零件完整性；器械護士根據醫生手術步驟提前上顯微鏡無菌罩，注意無菌操作，鏡下剪刀去除枕下三角筋膜，分離上斜肌、頭后大小直肌，提前備好牽引皮筋及肌肉固定器小彎鉗，遞紗布保護椎動脈及枕下海綿竇筋膜，暴露枕骨大孔及寰椎后弓。去除枕下三角脂肪墊，分離暴露椎動脈V3段，操作時器械護士注意對血管及時沖洗鹽水，并備好鹽水紗布、棉條，加強對血管的保護，患者血管未出現痙攣及缺血情況。

3.2.2.3 分離動脈瘤 準備美敦力氣鉆及不同規格鉆頭磨除外半規管，暴露竇腦膜角，磨鉆磨除乙狀竇骨板，結扎切斷左側乙狀竇，打開枕骨大孔，獲得幕上幕下聯合的乙狀竇前后及遠外側入路視野。用自動腦壓板輕抬起小腦半球，見左椎動脈巨大動脈瘤。動脈瘤直徑約4 cm，占據全斜坡后下，向后壓迫腦橋下方及延髓。左側PICA由動脈瘤近端異常瘤壁發出。在分離動脈瘤過程中注意保護左側V至XII顱神經，在神經間隙內分離瘤壁，分離神經及動脈瘤過程中動作輕柔，顯微吸引器吸力調小，并且雙極調至3～4左右，盡量減少雙極電凝的頻次，以免損傷神經及血管，器械護士備好臨時阻斷夾和動脈瘤夾，備好備用吸引器，以防止動脈瘤突然破裂出血引起失血過多，影響生命體征及手術進程。因動脈瘤巨大，其內血栓形成，無法塑形，且占位效應明顯，將動脈瘤由腦干前方分離，切除動脈瘤，將椎動脈近端阻斷，將左側PICA近端阻斷。

3.2.2.4 椎動脈吻合術 左枕動脈-左PICA吻合術：左椎動脈V3段顯微剪刀修剪血管壁齊整，遞罌粟堿水反復沖洗備用。取好的橈動脈放于5 cm×5 cm手套片上，一端用阻斷夾夾閉，另一端用罌粟堿水沖洗，使血管充盈，檢查血管有無破口及小靜脈分支。遞吻合線10-0，將縫線長度剪至3 cm，動作輕柔遞至鏡下，進行椎動脈-移植橈動脈一側端端吻合，由于縫針極小，傳遞及收回針持及縫針過程中器械護士緊盯術野及手術步驟，回收縫針應及時，且應將縫針置于備好的貼膜中，以防縫針丟失。遞動脈瘤夾夾閉椎動脈遠端兩側，顯微剪刀在椎動脈側壁上剪出吻合豁口，修剪齊整后，遞亞甲藍染色，罌粟堿鹽水反復沖洗管腔，遞吻合線行移植橈動脈遠側-椎動脈遠端端側吻合。吻合完畢，松開阻斷夾，觀察血管充盈情況，如有少量滲血及時準備遞纖絲速即紗包繞血管止血，如滲血較多，需找到吻合缺口處，重新補針吻合，接A超確定血流通暢。左枕動脈-左PICA吻合同以上方法，最后行吲哚菁綠熒光造影顯示雙吻合通暢，開顱前、縫硬膜前、縫硬膜后、縫皮后4次清點紗布、棉條、器械、縫針等齊全，溫鹽水沖洗術區，雙極止血，按層次關閉顱腔。整個吻合過程順利進行。

4 小結

椎動脈高流量搭橋術，手術難度大，步驟復雜，手術時間長，對手術室配合團隊要求極高。對于器械護士，全面的用物準備和精準的手術配合是保證手術成功的關鍵，器械護士必須和手術醫生及時溝通、緊密協作，熟練掌握解剖入路，快速準確的傳遞器械，手術過程中要具有預見性，集中精力保證手術配合順利進行；巡回護士做好術前訪視，注意轉運途中對呼吸衰竭的對癥措施與監測，需協調好病房、ICU重癥、血庫、麻醉師、醫生及手術所需用物，及時了解記錄患者指標，做到及時快速應對手術中的突發狀況，做好體位擺放和壓瘡預防，術中定時巡視患者，做好圍手術期體溫保護，從而保證手術順利完成。

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