46例腫瘤患兒經新體表定位標志行鎖骨下靜脈置管術的應用體會

蘇 玲

（天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060）

惡性腫瘤患兒因治療需要，需長期輸入細胞毒性藥物、靜脈高營養以及各種血制品等，中心靜脈導管的建立是確保患兒治療順利進行的先決條件。鎖骨下靜脈因其位置固定、直徑較大，具有便于體位穿刺和導管固定等優點，已成為中心靜脈置管的首選穿刺部位[1,2]，并且多選擇鎖骨下徑路穿刺。傳統穿刺點定位以鎖骨為體表標志，然而由于兒童頸部較短、皮下脂肪豐富、肌肉不發達、血管細小、體表標志不明顯等解剖生理學特點[3]，穿刺目標的確定直接影響置管成功率。我科自2015年1月至2016年7月，對46例需行自體干細胞采集以及干細胞移植的腫瘤患兒應用新體表定位標志，即胸大肌三角肌頂點-體表正中線距離的中點處鎖骨下緣，或喙突-體表正中線距離的中點處鎖骨下緣[2]進行鎖骨下徑路靜脈穿刺置管術，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒46例，男性29例，女性17例，年齡1.2～12歲，其中神經母細胞瘤26例，橫紋肌肉瘤17例，非霍奇金淋巴瘤3例；經右側鎖骨下靜脈置管34例，經左側鎖骨下靜脈置管12例。根據患兒治療需求，均選擇7Fr雙腔中心靜脈導管及穿刺套件。

1.2 穿刺方法 評估患兒年齡及配合程度，43例患兒因年幼或配合程度差給予氯胺酮麻醉 （需在手術室進行）；另外3例患兒可有效配合，給予2%利多卡因0.5～1 mL局部麻醉。麻醉滿意后，患兒去枕平臥位，頭偏向對側，雙上肢自然放于身體兩側。操作者應用新體表定位標志確定穿刺目標，對于體型偏瘦患兒，設喙突-體表正中線距離的中點處鎖骨下緣為穿刺目標；體型肥胖患兒，設胸大肌三角肌頂點-體表正中線距離的中點處鎖骨下緣為穿刺目標。皮膚進針點選在穿刺目標外1 cm[4]、鎖骨下緣1～1.5 cm處，并測量自該處至右側鎖骨頭的距離加1～2 cm即為置管長度。常規消毒術區皮膚，鋪無菌孔巾，用穿刺針抽吸2～3 mL生理鹽水后進行穿刺，針尖進入皮下后探及鎖骨下緣并緊貼鎖骨后與胸壁成10～15°朝胸鎖乳突肌鎖骨頭方向穿刺，邊進針邊抽吸回血，進針深度約為1～2 cm。若進針3～4 cm仍未見回血，不可再繼續進針，需將針尖退至皮下重新調整角度穿刺，根據患兒體型適當增減進針角度。見回血并抽吸通暢后，逐一送入導絲、導管至預測長度。抽吸回血通暢后推注5～10 mL生理鹽水，無誤后連接無菌正壓接頭，安裝導管固定翼，以無菌貼膜妥善固定。置管后可借助C型臂X線或胸部X光檢查確定導管尖端位置是否位于上腔靜脈內。

1.3 評價標準 ①置管成功率：1次置管成功指一針見血或針尖在皮下探尋血管≤2次，且導絲、導管送入一次成功，計算方法為：1次置管成功例數/置管總例數×100%；2次置管成功指另選進針點穿刺或針尖在皮下探尋血管次數＞2次，或雖穿刺一次成功，但導絲、導管反復送入，計算方法為：2次置管成功例數/需2次置管總例數×100%；②導管尖端位置是否位于上腔靜脈；③穿刺期間并發癥發生率；④導管留置期間并發癥發生率。

2 結果

本組46例患兒均置管成功，置管總成功率100%，其中42例患兒1次置管成功，成功率為91.3%；另4例患兒均2次置管成功，2次置管成功率100%，置管長度為9.89±1.94 cm，導管末端均位于上腔靜脈內。穿刺過程中8例（8.69%）出現問題：導絲送入困難（2.17%），導管異位2例（4.35%），誤入鎖骨下動脈1例（2.17%）。留置期間發生并發癥3例（6.52%），其中穿刺點滲液2例（4.35%），導管堵塞1例（2.17%）。

3 應用體會

3.1 兩種體表定位標志對穿刺的影響 傳統方法的穿刺點定位以鎖骨為體表標志，多選擇鎖骨中點、鎖骨中內1/3或鎖骨中外1/3三個基點下方進針[2]，對于肥胖患兒鎖骨外側端易被掩蓋，當鎖骨遠端位置難以確定而不能精確判定鎖骨長度時，會使定位方向受到影響[2]，從而影響穿刺成功幾率。本組患兒的穿刺點定位是將胸大肌三角肌頂點或喙突作為體表定為標志，此方法最大的特點是穿刺部位的確定和鎖骨長度無關[2]，此外體表正中線相對于胸鎖關節作為參考標記更利于目測定位。本組患兒采用新的體表標志定位，1次置管成功率達到91.3%，總置管成功率為100%，明顯高于唐海安[3]等人研究中以鎖骨中外1/3下方為進針點的一次穿刺成功率 （47%）以及郭士華等人[5]研究中以鎖骨中點下方為進針點的一次穿刺成功率（33.1%）。

3.2 鎖骨下徑路穿刺便于導管固定 本組患兒多為嬰幼兒，頸部短、脂肪豐富、活動度大是該年齡段兒童的特點，如選擇鎖骨上路徑置管，由于頸部特殊的解剖位置不利于導管固定。而選擇鎖骨下路徑置管，穿刺點位于相對平坦的胸壁，且此處不受頸部活動的影響，更利于導管固定，此外穿刺點位于胸壁較位于頸部更遠離于口咽處，且此處皮膚無褶皺，相對減少了感染的風險。

3.3 穿刺中的問題

3.3.1 導絲送入困難 本組1例患兒穿刺成功后出現導絲送入困難，可能與導絲送行過程中，血管之間的角度以及血管走行的彎曲度有關[6]，該例患兒通過調整針尖在血管內位置以及緩慢旋轉導絲最終將導絲順利送入預定位置。

3.3.2 導管異位于頸內靜脈 頸內靜脈是頸部最粗大的靜脈，其管腔經常處于開放狀態,為導管誤入提供了解剖上的基礎[7]。穿刺后當導絲送至鎖骨下靜脈胸鎖關節端時向上可至頸內靜脈，導絲置入過程中，其“J”形彎頭很可能被血管壁阻擋而上翹，最終進入頸內靜脈[8]，從而造成導管異位。操作者應注意保持針尖斜面向下，以減少血管壁對導絲“J”形彎頭的阻擋。本組2例患兒通過C型臂X線定位發現異位后，大致量取導管尖端至穿刺側胸鎖關節端長度，均在無菌條件下按測量長度將導管撤至胸鎖關節端，由1名助手協助按壓同側鎖骨上窩處以阻斷頸內靜脈入口，操作者邊送管邊推注生理鹽水，最終借助重力作用使導管尖端向下進入上腔靜脈。

3.3.3 導管誤入鎖骨下動脈 鎖骨下靜脈后方毗鄰鎖骨下動脈[9]，穿刺時針尖未緊貼鎖骨下、進針角度過大或進針過深，均可誤穿鎖骨下動脈。本組1例患兒置管過程中針尖未緊貼鎖骨下緣且進針角度過大，造成誤穿鎖骨下動脈，遂立即拔出導管，局部加壓止血，未形成局部血腫，隨后經對側重新穿刺置管成功。

3.4 導管留置期間并發癥

3.4.1 穿刺點滲液 本組2例患兒出現穿刺點滲液，均為嬰幼兒，年齡偏小，局部組織嬌嫩，但因特殊治療需求，所置導管均為7F雙腔中心靜脈導管，穿刺針及導管管徑相對較粗，穿刺過程中可能造成皮下淋巴管損傷因而導致局部滲液。針對此并發癥，采取局部加壓包扎，并密切觀察滲液情況，增加局部換藥頻次，以免造成繼發感染。經上述處理，2例患兒滲液癥狀均得到緩解，治療結束后及時拔出導管，穿刺點愈合良好，無繼發感染。

3.4.2 導管堵塞 中心靜脈導管長期漂浮在血管中，會影響正常血流，導致渦流形成而產生微血栓，此外由于導管前端開放，血液流至此處時易反流造成血液淤滯，纖維蛋白鞘包裹導管前端，易形成活瓣或微血栓導致管腔堵塞[10]。因此，導管留置時間越長，發生導管堵塞的可能性越大。本組1例患兒在置管后第17天出現導管堵塞，該患兒在堵管前1天仍使用該導管輸液，且輸液后按操作規程用生理鹽水脈沖式沖管后以10 u/mL肝素鈉生理鹽水封管。分析原因可能為該患兒年齡偏小，劇烈哭鬧時導致中心靜脈壓驟然升高，血液經前段開口處逆流進入導管內形成小血栓。因該患兒治療結束，給予拔除導管，未出現其他不良反應。

4 小結

在兒童患者鎖骨下靜脈穿刺中應用新體表定位標志，能夠準確選擇穿刺點，易于控制進針角度與深度，從而提高行鎖骨下路徑穿刺置管術的成功率，對避免誤傷動脈、氣胸等并發癥起著至關重要的作用。同時該定位方法便于操作者掌握，適用于各年齡段患兒，能夠滿足不同腫瘤患兒的治療需求，具有較好的臨床實用價值，值得在兒童患者中推廣應用。

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