維持性血液透析患者鈉尿肽升高的臨床意義及應對策略

竇莉莉 劉洪凱 王宏安 張洪寶 王銀萍 張守琳

(長春中醫藥大學附屬醫院腎內科，吉林 長春 130021)

鈉尿肽主要包含3種利鈉因子，即心房鈉尿肽(ANP)、心室鈉尿肽(BNP)、血管鈉尿肽(CNP)。BNP是由32個氨基酸組成的多肽，由心室肌細胞合成分泌〔1〕，其釋放與左心室的容積和室壁張力有關，心室肌細胞的牽拉程度是其合成和分泌的主要影響因素。

BNP代謝后裂解為有活性的BNP和無活性的NT-proBNP，其中BNP有生理作用，血液半衰期較短(22 min)，在血漿和血清中穩定性差，主要通過結合受體-C，少數由腎臟及中性內切酶清除，受腎功能影響小。目前臨床檢驗的大多是NT-proBNP，NT-proBNP無生理活性，血液半衰期較長(120 min)，血漿和血清穩定性好，只能由腎臟清除，在腎病患者血液中水平相對高。BNP具有排鈉、利尿、舒張血管平滑肌、拮抗交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統、抑制血管內皮增殖以及抗心臟纖維化等生物學效應〔2〕，增強心肌耐低氧能力和抗缺血能力。目前已廣泛認同BNP是預測心血管疾病的重要標志物〔3〕，也是心力衰竭診斷和評估預后的獨立危險因子〔4〕。腎衰患者BNP臨床意義：慢性腎臟病患者由于腎功能的下降，影響NT-proBNP的清除，導致腎病患者NT-proBNP水平相對非腎患者群高，但這并不影響其在慢性腎臟病患者中的應用。對于慢性腎臟病維持性血液透析患者心功能、干體重、透析充分性的評價仍有重要的意義。

1 對心功能的評價

血液透析患者住院的主要原因是心血管疾病(CVD)，其發生率是正常人的10～20倍〔5〕，同時也是國內血液透析患者死亡首要原因〔6,7〕，BNP水平能預測CVD死亡危險〔8〕。及時評價心功能對防治維持性血液透析(MHD)患者CVD極為重要，國內的一些臨床試驗也證實此觀點。

朱俊等〔9〕通過試驗研究發現慢性腎衰竭患者血漿NT-pro BNP水平普遍增高，但心衰仍是導致慢性腎衰竭MHD患者血漿NT-pro BNP濃度增高的主要原因，其水平的高低取決于患者心力衰竭程度。王昌盛等〔10〕通過臨床研究證實MHD患者伴隨心血管疾病的情況可通過檢測BNP水平得到快速有效判斷。付杰等〔11〕通過臨床研究發現腎功能不全患者血漿NT-pro BNP濃度明顯高于相應腎功能正常患者，認為確診腎功能損害伴心力衰竭時，其截斷值2 200 ng/L具有較好的特異性和敏感性。

2 對干體重評估的意義

慢性腎功能衰竭患者容量負荷增多，血壓控制不達標，導致心室容積增加，使BNP合成分泌增加〔12〕。近年來研究〔13〕證實，血漿BNP水平可反映患者體內液體容量情況。血漿BNP濃度變化有助于及早發現容量負荷增加，對于及時調整干體重、減輕心臟負荷，減少CVD并發癥有重要意義〔14,15〕，近年來很多國內研究也支持此觀點。

孟娟等〔16〕研究發現，NT-pro-BNP水平與IVCD呈正相關，NT-pro-BNP水平可用作維持性血液透析患者容量負荷過重的標志。王世進等〔17〕觀察MHD患者調整干體重前后血漿BNP水平的變化，結果證實干體重未達標患者 BNP水平明顯升高，通過增加脫水量后血 BNP可明顯降低且與VCD呈明顯正相關。可見，BNP能夠反映出MHD患者體內血容量出現的變化以及左心功能狀況，是對慢性心功能不全進行診斷較為敏感的指標。

3 評估透析充分性的意義

良好的透析充分性對于維持性血液透析患者生活質量提高、減少并發癥、改善預后具有重要意義。對血透患者適時評估透析充分性是改進透析質量的重要保證。

王現秋等〔18〕研究發現以尿素清除指數(Kt/V)為標準，通過檢測NT-pro BNP預測透析充分性，當臨界值為257.5 ng/ml時臨床診斷意義高，可以用于透析充分性評估。伍學琪等〔19〕根據Kt/ V值是否>1.2，將MHD患者分為透析充分組和不充分組，比較兩組血漿BNP水平透析前后的變化，結果發現MHD患者血漿BNP水平能客觀反映透析的充分性。

4 不同血液凈化方式對BNP的影響

因NT-proBNP只能在腎臟被清除，因此其在腎病患者血中水平比腎功能正常人偏高，對于慢性腎臟病5期MHD患者，血液凈化方式不同對其水平有不同的影響。

國外研究〔20〕顯示，腎功能衰竭時BNP清除能力降低，32肽的BNP不能被血液透析濾出，透析后即刻血液濃縮可致血漿BNP水平增高。透析超濾脫水后，容量負荷減輕，心室釋放BNP減少，血漿BNP水平在透析后6 h降至最低。

金烈等〔21〕通過研究發現，MHD患者在血液透析后血漿BNP水平有透析后即刻先增高后下降，6 h后再增高的過程，認為MHD患者在血透后6 h測定血漿BNP水平，對心功能不全診斷價值最大。劉海軍〔22〕試驗研究證實血液透析濾過(HDF)可改善透析患者微炎癥狀態及胰島素抵抗，降低MHD患者血漿BNP水平，優于普通血液透析。李京等〔23〕研究發現HP+HD能更有效降低MHD患者的BNP水平，優于單純透析。徐吉先等〔24〕發現在降低 BNP 水平、改善心功能方面，HD+HP優于HDF，同時HDF優于HD。

綜上，BNP是評價心臟功能的指標，由于其在腎病患者中的代謝特點，在評估心功能時要適當提高其截斷值。另外血漿BNP水平與MHD患者的干體重、心臟大小、透析充分性的評估均有重要意義。

MHD患者血清BNP升高幅度，與心功能的受損程度密切相關。臨床評價心功能時要綜合患者心衰癥狀、詳細詢問患者口渴程度、觀察皮膚彈性、眼瞼水腫情況、舌質干潤等情況，綜合心臟彩超、下腔靜脈寬度、胸片及血壓、評估透析充分性、大分子毒素清除情況，綜合評估患者干體質量、心臟大小、心功能、透析充分性，根據引起患者BNP升高、產生心衰的不同原因，采取不同措施。如患者表現為透析前呼吸困難，透析后仍有眼瞼或其他部位水腫，血壓高不易控制，透析后無乏力、口渴等缺水表現則提示存在鈉水潴留，須下調干體重。若患者透析后口渴、舌質干、皮膚彈性差，頻繁低血壓、透析后乏力、納差，多為干體質量偏低，血容量不足，BNP升高可能與干體質量過高無關，可綜合患者下腔靜脈直徑及塌陷指數，以進一步評估患者容量狀態，不可發現BNP升高就下調干體重，導致患者細胞脫水，造成細胞損害，影響患者生活質量和生存時間。同時須關注其他引起BNP升高的可能原因，如是否有過度濃縮、合并感染、心臟增大、透析不充分等。

心臟增大是BNP升高主要原因，血液透析患者出現BNP明顯升高時除評估干體重外，必須評估心臟彩超，如果患者表現為左心增大、除保證患者干體重適宜外，須注意觀察患者血壓、血糖是否控制達標，及時調整治療方案，盡量選用ACEI、ARB類藥物及β受體阻滯劑以改善心肌重塑，減輕高血壓對心臟損害，達到糾正心衰、下調BNP的目的。

另外，MHD患者透析不充分會導致尿毒癥毒素對心臟的毒性作用增加，從而影響患者心功能，導致BNP升高，因此須評估其透析充分性，調整透析方案，以減輕毒性物質對心肌的損害。血液凈化治療中血液透析聯合灌流及血液透析濾過能清除中大分子毒素及炎癥介質，有利于患者血壓控制并減少中大分子毒素、炎癥介質對心臟的毒性作用，減少心臟并發癥，從而降低血清BNP水平，且HD+HP優于HDF。因此對于BNP升高的MHD患者除之前基礎治療外，還可以增加HP+HD與HD+HDF頻率，以減少MHD患者心臟并發癥，改善心臟功能，從而達到提高尿毒癥患者生存質量和改善生存率的目的。