宮腔鏡子宮中隔切開術對生殖預后的影響

梁 煜

（沈陽東方菁華醫院，遼寧 沈陽 110005）

子宮中隔是最常見的女性生殖道畸形，占子宮畸形的80%～90%[1]。子宮中隔通常合并不孕或不良妊娠結局，包括流產、早產、宮外孕等。治療子宮中隔的傳統方法需剖開子宮切除中隔，手術創傷較大。宮腔鏡下子宮中隔切開術（trans cervical resectionof septa，TCRS）以其創傷小、并發癥少等優勢，被臨床廣泛應用。本文對我院近2年來TCRS術后患者的生殖預后進行了回顧性分析。總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析我院2015年12月至2017年4月收治的子宮中隔患者144例。所有患者病史、癥狀、體征、超聲檢查符合子宮中隔診斷標準，并經宮腔鏡檢查確定診斷。按術前病史將患者分為不孕組（67例）、流產組（77例）。不孕組年齡22～47歲，平均年齡（31.22±4.75）歲；流產組年齡24～49歲，平均年齡（33.97±5.28）歲。不孕組子宮完全中隔5例（7.5%），子宮不全中隔62例（92.5%）。流產組中子宮完全中隔8例（10.3%），子宮不全中隔69例（89.7%）。流產組患者術前共妊娠148次，其中人工流產47次，自然流產66次，宮外孕27次，引產3次。不孕組不孕年限1～27年，平均（6.73±4.25）年。

1.2 手術設備：宮腔鏡檢查采用Storz4.5 mm檢查鏡，宮腔鏡電切采用Stryker 9.5 mm 12度電切鏡，配有環形電極和針狀電極。腹腔鏡監測采用Stryker 30度腹腔鏡。

1.3 手術時機及術前準備：宮腔鏡檢查于月經干凈后3～7 d內進行，手術于月經干凈后3～10 d內進行。術前晚陰道內放置米索前列醇片600 mg，術晨陰道內放置卡前列甲酯栓0.5 mg。術前晚患者口服舒泰清行腸道準備。

1.4 手術方法：患者入手術室后，開放靜脈，常規監測血壓、心律、脈搏氧飽和度及呼吸末二氧化碳，快誘導插管，術中靜吸復合麻醉?；颊呷“螂捉厥唬锤骨荤R手術操作步驟置入腹腔鏡，置鏡后依次檢查子宮大小、形狀、宮底凹陷程度，排除雙角子宮及雙子宮。同時檢查雙側附件情況。在腹腔鏡監護下，擴張宮頸管至10號，甘露醇注射液持續膨宮，壓力100 mm Hg，先采用環形電極觀察宮腔完整形態，然后采用針狀電極由自下而上、左右交替切割中隔組織，直至恢復子宮底部解剖形態，顯露雙側輸卵管開口。將腹腔鏡光源亮度降低，增加宮腔鏡光源亮度，在腹腔鏡下行透光試驗，探查見子宮雙側宮角及子宮底部透光均勻。子宮恢復正常形態后給予縮宮素20單位靜脈滴注。術畢宮腔推注幾丁糖3 mL并置節育環預防宮腔粘連[2]。術后給予周期治療3個月。術后1、2、3個月分別行宮腔鏡復查，并于第3次復查時取出節育環。

1.5 隨訪：兩組病例術后通過電話隨訪。隨訪截止至2017年10月。隨訪指標包括妊娠次數、妊娠結局。

2 結 果

2.1 手術情況：全部144例患者手術順利完成，手術時長20～40 min，平均（28.2±9.3）min。7例患者術后宮底部粘連瘢痕形成，行宮腔鏡下宮腔粘連分離術。

2.2 流產組妊娠結局：流產組77例患者術后宮腔鏡復查宮腔正常70例，占90.1%，其中18例妊娠，16例患者中手術后首次妊娠距手術的時間間隔為6～11個月，自然流產率由術前82.3%下降為6.7%，活產率由術前4.7%上升至91.6%，足月妊娠由術前5.8%上升至84.9%。

2.3 不孕組妊娠結局：不孕組67例患者術后宮腔鏡復查正常59例，32例妊娠，累計妊娠41次，妊娠率54.2%。與術前相比，術后妊娠率顯著高于術前妊娠率。其中活產12例，17例正在妊娠。

3 討 論

子宮中隔是最常見的女性生殖道畸形，約占子宮畸形的80%。由于子宮中隔所致的子宮腔解剖學異常以及中隔組織和被覆內膜與子宮肌壁組織的結構與組織學差異，有癥狀子宮中隔的臨床表現主要是不孕與流產。傳統的開腹手術創傷大、住院時間長、恢復緩慢，并容易造成盆腔粘連。而宮腔鏡下子宮中隔切開術，不開腹、創傷小、出血少、恢復快、住院時間短，因為其明顯的優勢而被醫患雙方接受，目前TCRS已經成為治療子宮中隔的首選和標準治療方法。

TCRS切除了影響妊娠及生育的子宮中隔組織，周圍組織的再生和子宮底部血管重建使官腔創面的組織得以修復，90%以上的患者恢復了宮腔的正常解剖學形態。

本研究中接受治療的患者，術后3個月即被允許受孕，半數以上的患者在術后1年之內妊娠，術后6～11個月期間內是妊娠的高峰時期，所有妊娠者在孕期或分娩過程中，無子宮破裂發生?；颊咝g后妊娠率、足月兒及活嬰率顯著升高；而術后自然流產率明顯下降，不良妊娠結局的發生率明顯下降，由此可見，TCRS對子宮中隔患者的生殖預后有明顯改善作用。

[1]趙艷,段華,夏恩蘭.子宮中隔的診斷及治療進展[J].中華婦產科雜志,2003,38(6):379-381.

[2]馮桂梅,肖麗,黃薇,等.宮腔鏡下子宮中隔切除術后放置宮內節育器及應用激素補充治療對術后妊娠結局的影響[J].實用婦產科雜志,2013,29(10):769-772.