改良鉆孔引流術治療中老年慢性硬膜下血腫的臨床體會

李 健 潘國棟

（大連市金州區第一人民醫院，遼寧 大連 116100）

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是一種常見的顱內血腫，是外傷后3周以上開始出現癥狀，好發于小兒及老年人，占顱內血腫的10%，占硬膜下血腫25%，其中雙側血腫發生率高達14%，鉆孔引流手術后復發率達3.7%～38%[1]。近年來隨著社會人群老齡化程度加深，慢性硬膜下血腫的發病率似乎有上升趨勢，對于該病的診治效果更加受到社會人群及醫務工作者的重視，由于CSDH好發于中老年人群，并且發病隱匿，癥狀緩慢進展，常與其他老年疾病癥狀混淆，易造成誤診，大多數患者在肢體運動及智能障礙癥狀明顯時來院就診，此時往往顱內血腫已經很大量腦組織受壓移位明顯，結合患者年齡大，多存在基礎疾病，就需要一種安全、有效、低風險的治療方法應用于臨床，現就我科近年來的手術治療情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院自2012年6月至2016年6月經頭部CT或MRI確診的慢性硬膜下血腫56例手術患者為研究對象，其中男性51例，女性5例，患者年齡54～92歲，平均76歲；有明確外傷史42例，包括摔傷、交通肇事及被人打傷，其中2例為少量急性硬膜下血腫住院期間逐漸演變成慢性血腫并增加，外傷史不詳14例；同時存在雙側血腫的8例。

1.2 臨床表現：根據Bender分級標準[2]，分為0～Ⅳ級。0級：無明顯癥狀，3例；Ⅰ級：伴有偶爾頭痛、頭暈，無精神及意識障礙，21例；Ⅱ級：有輕微局灶性神經功能缺失，并伴有意識及精神障礙，18例；Ⅲ級：伴有明顯意識、精神障礙及神經功能缺失，9例；Ⅳ級：出現腦疝及昏迷征象，5例。

1.3 治療方法。麻醉方式：患者一般狀態良好可配合手術的采用局部麻醉；患者意識模糊無躁動可采用基礎+局麻；患者有煩躁不安表現不能配合手術采用全麻。手術方法：選取血腫最厚處中后1/3交界點（多為頂結節附近）為中心，采用直切口或弧形切口，切開頭皮全層，止血，牽開頭皮，顱骨鉆孔一枚，后方骨緣咬成斜面利于引流管引出通暢不成角，十字剪開硬膜，緩慢釋放陳舊積血，略擴大硬膜切口，向血腫腔內插入兒童導尿管（細軟），用生理鹽水各方向沖洗，部分絮狀血凝塊可自擴大的硬膜切口沖出，至沖洗液清亮，拔出沖洗管，向血腫腔額前方插入圓頭前端多孔引流管，前端盡量抵達血腫腔前端，骨孔下1～2 cm處引流管剪側孔，引流管遠端頭皮下潛行3～5 cm戳孔引出，縫線固定。骨孔處引流管周圍明膠海綿填塞，逐層縫合頭皮。雙層同時手術先做血腫多側。術后適當補液增加腦灌注壓，鼓勵患者多做吹氣球鼓氣動作，促進腦膨復。

2 結 果

56例患者中死亡2例，1例因患者存在心律不齊全麻手術后加重合并肺內感染，最終心肺功能衰竭死亡；1例為腎功能衰竭長期透析患者，繼發肺內感染死亡。其余患者均順利出院，隨訪中1例因出現硬膜下積膿，再次住院行二次手術前后對口沖洗引流后痊愈出院；1例復發出現分隔，二次開顱手術清除血腫切除分隔及包膜，痊愈出院；2例出現積液不吸收，自行口服中藥后2個月積液縮小基本吸收。其他患者沒有再次復發，術后所有患者沒有出現張力性顱內積氣表現，并且術后積氣排出很快。

3 討 論

CSDH是神經外科的常見病，主要發生于中老年人群，因其治療后經常復發，給臨床帶來很大困擾，目前研究其血腫發生機制考慮為幾種學說，因為中老年人大都有不同程度腦萎縮，腦組織在顱腔內移動度變大，輕微的腦外傷就可能撕裂橋靜脈、靜脈竇、蛛網膜顆粒等導致慢性滲血；血腫腔內纖溶功能異常亢進致血腫內反復出血，血腫體積逐漸增大[3]。本組病例中2個死亡患者均因存在基礎疾病，全麻手術后合并肺內感染并發癥導致死亡；明確血腫復發僅2例，占比3.6%，較記載的3.7%～38%復發率降低。我們改良的手術優勢為：①采用低位單孔引流，創傷小，多數患者局麻下即可完成手術，手術時間短；②術中用生理鹽水反復各方向沖洗至沖洗液清亮，可以置換出血腫液，盡量排凈纖溶因子，減少復發的因素；③應用細軟的兒童導尿管插入血腫腔沖洗，可以避免腦組織的副損傷；④應用細管沖洗，適當擴大硬膜切口，有足夠空隙可將血腫腔內的絮狀血凝塊沖出；⑤引流采用圓頭前端多側孔引流管（腦室引流管），前端盡量抵達血腫腔前端，骨孔下1～2 cm處引流管剪側孔，引流管遠端頭皮下潛行3～5 cm戳孔引出，骨孔下引流管留側孔主要用來引流血腫腔液體，伸向血腫腔前端的引流管主要用來引流術后殘留的氣體，利用引流管內中下段液體外流靠虹吸原理將顱腔前端的氣體吸出，所以我們術后顱腔內殘留的少量氣體會很快排出，這樣一來，術中不必過于要求患者旋轉頭位使骨孔處位于最高點排氣，避免了因頭部過于旋轉造成不必要的頸椎損傷及頸部靜脈回流障礙。引流管頭皮下潛行3～5 cm后引出減少了顱內感染機會[4]，同時相比自切口直接引出減少了引流管曲度張力，減輕引流管對腦組織的壓迫。CSDH鉆顱血腫清除術后，顱內積氣是血腫復發的一個重要因素，也是目前需要解決的一大難題[5-6]，我們改良的引流方式有效的解決了術后顱內積氣的問題。綜上所述，CSDH是神經外科的常見病、多發病，多發生于中老年人群，經我們改良的單孔沖洗引流方法簡單易行，大多在局麻下即可完成，療效確切，至于復發率因本組病例數有限有待大樣本數據統計。由于方法簡單，創傷小，操作時間短，在有CT機器的基層醫院即可完成手術，具有臨床推廣價值。

[1]王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社.2005:442-444.

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[3]Kurokawa Y,Ishizaki E,Inaba K,et al.Bilateral chronic subdural hematoma cases showing rapid and progressive aggravation[J].Surg Neurol,2005,64(5):444-449.

[4]孟凡鵬,吳海遠.皮下潛行放置引流管在側腦室外引流中的作用[J].中國臨床神經外科雜志,2011,16(11):704.

[5]于烽,王偉明,趙保.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發氣顱的防治[J].中華神經外科疾病研究雜志,2004,3(1):89.

[6]劉猛,劉玉光,蘇萬東,等.張力性氣顱診治分析[J].中華外科雜志,2004,42(14):890.