郭會(huì)卿教授運(yùn)用失笑逍遙散加減治療肝郁型強(qiáng)脊炎驗(yàn)案舉隅

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450000

郭會(huì)卿教授為河南省中醫(yī)院骨病一科主任，從醫(yī)30余年，先后師從郭維淮、朱良春、婁多峰等多位國(guó)家名老中醫(yī)，治療強(qiáng)直性脊柱炎有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨郭會(huì)卿教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)取其運(yùn)用失笑逍遙散加減治療肝郁型強(qiáng)脊炎驗(yàn)案分析如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱慢性炎癥為主的自身免疫性疾病，其特征性病理變化為肌腱、韌帶附著點(diǎn)炎癥，認(rèn)骶髂關(guān)節(jié)、頸胸腰背、肢體筋骨等關(guān)節(jié)部位的疼痛、僵硬表觀為主，或可累及其他臟腑。常引起纖維性和骨性強(qiáng)直[1]，我國(guó)AS發(fā)病率為0.3%[2]，主要累及青年男性。中醫(yī)把它歸屬于“龜背風(fēng)”、“竹節(jié)風(fēng)”、“骨痹”、“腎痹”等范疇[3]，焦樹(shù)德教授建議將“大僂”作為AS的中醫(yī)病名[4]。腎虛督虧，感受外邪，內(nèi)外合邪是大僂發(fā)病的關(guān)鍵。腎虛督脈失其充養(yǎng)，風(fēng)寒濕熱之邪乘虛深侵腎督，痹阻督脈，深入骨骱、脊柱，以致筋脈失養(yǎng)，骨質(zhì)受損，使筋攣骨弱而邪留不去，或外傷惡血瘀滯不散，漸致痰濁瘀血相互膠結(jié)而成，使脊柱強(qiáng)直畸形。

2 治法方藥

本病療程長(zhǎng)、易反復(fù)，影響活動(dòng)且致殘，易致患者情志不暢、郁結(jié)胸中，出現(xiàn)兩脅脹痛、煩躁易怒、疲倦乏力、筋骨失養(yǎng)等癥狀。導(dǎo)師認(rèn)為肝藏血，主筋，“筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝”，肝氣逆亂，氣病及血，肝脈氣血痹阻，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛，故疲倦乏力，肢體疼痛。肝乃將軍之官，喜條達(dá)，惡抑郁，主條暢氣機(jī)，肝失條達(dá)，疏泄不利，氣機(jī)阻滯，肝絡(luò)失養(yǎng)，發(fā)為脅肋部疼痛、胸悶不適等。本證初病在氣，由肝郁氣滯、氣機(jī)不暢而致。氣為血之帥，氣滯日久，血行不暢，其病變由單純氣滯轉(zhuǎn)為血瘀或氣滯兼血瘀。郭會(huì)卿教授遵循通則不痛的理論，以疏肝行氣，活血止痛為治法，方用失笑逍遙散加減。藥物組成：炒蒲黃10 g(沖服)，五靈脂10 g(包煎)，柴胡12 g，生白術(shù)12 g，生白芍12 g，當(dāng)歸15 g，茯苓15 g，薄荷3 g，甘草6 g，燒生姜3 g，生地15 g，竹葉6 g，通草10 g，郁金15 g，姜黃10 g，香附15 g，元胡15 g。方中五靈脂、蒲黃、郁金功擅通利血脈、散瘀止痛，通則不痛；柴胡、當(dāng)歸、白芍合用補(bǔ)肝體而助肝用，血和則肝和，血柔則肝柔；白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，使?fàn)I血生化有源；薄荷、元胡、香附疏散郁遏之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱，燒生姜溫運(yùn)和中，辛散達(dá)邪。生地、竹葉、通草合用清熱與養(yǎng)陰兼顧，滋陰而不戀邪，利水而不傷陰。諸藥合用使肝郁得疏，血瘀得散，氣血兼顧，諸癥自除。該病病因多為腎虛督寒，筋脈不通，故辨證可加狗脊、熟地黃、淫羊藿、鹽杜仲等補(bǔ)腎強(qiáng)督之品以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)筋壯骨。

3 病案舉例

患者李某，男，30歲，2017年3月15日初診。患者半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，活動(dòng)受限，晨起加重。在當(dāng)?shù)卮_診“強(qiáng)直性脊柱炎”，經(jīng)多方治療效不佳。為求系統(tǒng)治療，遂來(lái)我院就診。現(xiàn)癥見(jiàn)：胸腰背部疼痛活動(dòng)受限，晨起僵硬，活動(dòng)后減輕，脅肋部脹悶疼痛，煩躁易怒，疲倦乏力。納可眠差，二便正常。舌質(zhì)淡紫，苔厚，脈弦澀。體格檢查：腰椎椎旁及骶髂關(guān)節(jié)按壓痛(+)、扣擊痛(+)；四字試驗(yàn)：左(+)、右(+)；骨盆擠壓分離試驗(yàn)(+)；指地距15 cm；腰椎活動(dòng)度：前屈45°、背伸15°、左側(cè)屈15°、右側(cè)屈15°。DR(2017-3-15 河南省中醫(yī)院)示：腰椎生理曲度變直，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面模糊。實(shí)驗(yàn)室檢查：HLA-B27(+)，ESR 55 mm/h,CRP 36 mg/L。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：大僂，證型：肝郁氣滯。方用失笑逍遙散加減，藥物組成：炒蒲黃10 g(沖服)，五靈脂10 g(包煎)，柴胡12 g，生白術(shù)12 g，生白芍12 g，當(dāng)歸15 g，茯苓15 g，薄荷3 g，甘草6 g，燒生姜3 g，生地15 g，竹葉6 g，通草10 g，郁金15 g，姜黃10 g，香附15 g，元胡15 g。狗脊45 g，熟地黃10 g，淫羊藿10 g，鹽杜仲20 g，川續(xù)斷20 g，烏梢蛇10 g，地龍10 g，炒棗仁15 g，夜交藤15 g。15劑，水煎服，日1劑。

2017年4月2日二診，訴脅肋部脹悶疼痛明顯改善，腰骶部疼痛較前減輕，晨起仍有僵硬感，心情暢，納眠可，二便正常，舌淡，苔薄，脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 29 mm/h,CRP 25 mg/L。效佳，繼服上方去炒棗仁、夜交藤，加用補(bǔ)骨脂20 g、懷牛膝15 g。30劑，日1劑，水煎服。

2017年5月5日三診，訴脅肋部不適消失，心情舒暢，腰骶部疼痛明顯減輕，晨起僵硬感明顯改善，納可眠可，舌淡紅，苔薄白，脈滑。體格檢查：腰椎椎旁及骶髂關(guān)節(jié)壓痛(+)、叩擊痛(—)；四字試驗(yàn)：左(+)、右(+)；骨盆擠壓分離試驗(yàn)(+)；指地距7cm；腰椎活動(dòng)度：前屈60°、背伸20°、左側(cè)屈15°、右側(cè)屈15°。實(shí)驗(yàn)室檢查ESR 13 mm/h,CRP 6 mg/L。繼服上藥?kù)柟摊熜Вㄆ趶?fù)查血尿常規(guī)、肝功、腎功、ESR、CRP。并囑患者配合進(jìn)行功能鍛煉，飲食忌口。三個(gè)月后隨訪，患者情況穩(wěn)定，未訴特殊不適。

4 小結(jié)

郭會(huì)卿教授認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎病程長(zhǎng)、易反復(fù)，致殘率高，嚴(yán)重影響患者的正常工作與生活，故臨床常見(jiàn)肝郁型患者，此型治療總以疏肝行氣、活血止痛、舒筋活絡(luò)為主，但在治療的同時(shí)也要注重患者心理健康指導(dǎo)。此外，囑患者多進(jìn)行功能鍛煉，治療、心理指導(dǎo)、健康鍛煉相結(jié)合，共達(dá)祛除疾患，改善生活之目的。